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按照中央、省級(jí)及楚雄州全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理工作要求，為強(qiáng)化績(jī)效理念和支出責(zé)任，根據(jù)《姚安縣財(cái)政局關(guān)于開展2024年預(yù)算績(jī)效財(cái)政重點(diǎn)評(píng)價(jià)工作的通知》（姚財(cái)績(jī)〔2024〕2號(hào)）要求，姚安縣財(cái)政局委托云南泊江會(huì)計(jì)師事務(wù)所（普通合伙），于2024年7月至8月對(duì)姚安縣醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱“縣醫(yī)保局”）2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“本項(xiàng)目”）開展績(jī)效評(píng)價(jià)工作。現(xiàn)將評(píng)價(jià)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）項(xiàng)目概況

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。新一輪醫(yī)改以來，我國(guó)貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，為全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)作出了積極貢獻(xiàn)。

為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，提高醫(yī)療保障水平，保障人民健康，促進(jìn)共同富裕，也為了推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉，國(guó)務(wù)院于2016年出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)），整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。云南省印發(fā)了《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號(hào)），明確了全省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策、措施和工作要求。楚雄州為貫徹落實(shí)云政發(fā)〔2016〕72號(hào)文件精神，印發(fā)了《楚雄州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈楚雄州整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案〉的通知》（楚政辦通〔2016〕80號(hào)），文件規(guī)定：從2017年1月1日起，逐步建立起“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一歸口管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一結(jié)算辦法”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。

2023年，為深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神和黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)決策部署，持續(xù)推進(jìn)健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平、統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系，不斷增強(qiáng)基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，在《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)）、《云南省醫(yī)療保障局 云南省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局云南省稅務(wù)局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》《楚雄州醫(yī)療保障局 國(guó)家稅務(wù)總局楚雄州稅務(wù)局 關(guān)于做好2023年基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作的通知》等文件的指導(dǎo)下，姚安縣下發(fā)了《姚安縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)姚安縣2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作實(shí)施方案的通知》，切實(shí)做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。

（二）項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)容

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬于社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算項(xiàng)目，財(cái)政補(bǔ)助資金用于對(duì)符合參保條件的參保繳費(fèi)人員給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府補(bǔ)助資金、社會(huì)捐助資金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入、其他收入；大病保險(xiǎn)基金按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥籌集，參保人員個(gè)人不單獨(dú)繳費(fèi)。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，同時(shí)享受大病保險(xiǎn)有關(guān)待遇。

（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)）、《云南省醫(yī)療保障局 云南省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局云南省稅務(wù)局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》，2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為1020元，其中人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年不低于640元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年380元。

人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)政府承擔(dān)比例為：①根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)），中央財(cái)政對(duì)西部省份按照人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)80%的比例給予補(bǔ)助；②我省承擔(dān)的20%部分按照《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革實(shí)施方案的通知》（云政辦發(fā)〔2019〕92號(hào)）規(guī)定：“實(shí)行省級(jí)與各地財(cái)政分檔分擔(dān)……第二檔包括曲靖、玉溪、紅河、楚雄、大理5個(gè)州（市），省級(jí)分擔(dān)70%……”；③按照《楚雄州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)楚雄州基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域州以下共同財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革實(shí)施方案的通知》（楚政辦通〔2021〕33號(hào)）文件規(guī)定，姚安縣縣級(jí)按照人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的3%承擔(dān)，即州級(jí)和縣級(jí)承擔(dān)比例為1:1。

（2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資助參保

根據(jù)《云南省醫(yī)療保障局 云南省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局云南省稅務(wù)局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》規(guī)定，特殊人群享受資助參保政策：①特困供養(yǎng)人員按當(dāng)年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年380元給予全額資助；②城鄉(xiāng)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的一二級(jí)重度殘疾人、低收入家庭中的60周歲以上的貧困老年人和未成年人（含農(nóng)村三級(jí)殘疾中的智力和精神殘疾人），參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)定額資助；③居住在邊境一線行政村的農(nóng)村重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)定額資助；④納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測(cè)對(duì)象的農(nóng)村低收入人口，按照每人每年180元的標(biāo)準(zhǔn)定額資助；⑤過渡期內(nèi)未納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測(cè)對(duì)象的脫貧戶，2023年按照每人每年90元標(biāo)準(zhǔn)定額資助。

對(duì)具有多重身份，符合多種資助參保條件的醫(yī)療救助資助參保對(duì)象，按“就高”原則給予資助參保。資助參保資金從醫(yī)療救助資金給予支持。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出

根據(jù)《楚雄州人民政府關(guān)于印發(fā)〈楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》（楚政規(guī)〔2022〕8號(hào)），城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療待遇（含普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病待遇、門診特殊病待遇、協(xié)議期內(nèi)國(guó)家談判藥品門診待遇、日間手術(shù)待遇、門診急診搶救待遇）、住院醫(yī)療待遇、住院分娩醫(yī)療待遇、大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇、重大疾病住院待遇等費(fèi)用。

（1）普通門診醫(yī)療待遇。①在實(shí)施藥品零差率銷售的一級(jí)及以下醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為50%；②在實(shí)施藥品零差率銷售的二級(jí)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為25%；③使用中彝藥（不含中成藥）和中彝醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；④對(duì)未納入慢性病門診保障范圍，需要服用降血壓、降血糖藥物的“兩病”參保患者，在實(shí)施藥品零差率銷售的二級(jí)及其以下醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)降血壓、降血糖的藥品費(fèi)用，基金支付比例不低于50%；⑤一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為500元。

（2）門診慢性病待遇。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為60%，單病種基金年度支付限額為2000元，每增加一個(gè)病種增500元，年度最高支付限額總額不超過3000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。

（3）門診特殊病待遇。門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為70%。其中，重性精神病、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）兩個(gè)病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付比例為90%。

同時(shí)患有門診慢性病和門診特殊病的，其起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付限額均分別計(jì)算。

（4）協(xié)議期內(nèi)國(guó)家談判藥品門診待遇。二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用，扣除先行自付10%后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，每種談判藥每年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為70%。

（5）日間手術(shù)待遇。日間手術(shù)基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。

（6）門診急診搶救待遇。門診發(fā)生的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)及以下按一級(jí)執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費(fèi)用基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行。

（7）住院醫(yī)療待遇。①統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用：一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為65%。②統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用：一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為65%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為60%。③使用中彝藥（不含中成藥）和中彝醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。④住院期間使用國(guó)產(chǎn)醫(yī)用耗材和單價(jià)在200元以下（含200元）進(jìn)口醫(yī)用耗材的，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)支付；使用單價(jià)在200元以上進(jìn)口醫(yī)用耗材（含合資）的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)50%后再按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。使用乙類藥品的，個(gè)人先自付5%。特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”的，個(gè)人先自付10%。使用國(guó)家談判藥品的，個(gè)人先自付10%。⑤一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員個(gè)人發(fā)生的符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)最高支付限額為15萬(wàn)元。⑥下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)就高補(bǔ)差計(jì)算；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不再重復(fù)計(jì)算住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

（8）住院分娩醫(yī)療待遇。①參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實(shí)行單病種包干支付，順產(chǎn)包干標(biāo)準(zhǔn)都為1800元，剖宮產(chǎn)包干標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2100元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2700元，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”。②參保孕產(chǎn)婦在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實(shí)行單病種限額支付，順產(chǎn)最高可報(bào)銷2400元、剖宮產(chǎn)最高可報(bào)銷3400元，達(dá)不到限額標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際費(fèi)用支付；超出限額標(biāo)準(zhǔn)的，按照限額支付，超出限額部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。③因難產(chǎn)、危急孕產(chǎn)婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產(chǎn)婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，導(dǎo)致診療所需費(fèi)用超出單病種包干支付范圍，或在統(tǒng)籌區(qū)外一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，不再實(shí)行單病種包干支付，按照普通住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。④妊娠7個(gè)月（含7個(gè)月）以上生產(chǎn)的，不論胎兒是否存活，均享受住院分娩醫(yī)療待遇。妊娠7個(gè)月以內(nèi)，因生育住院的，按照普通住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。⑤參保孕產(chǎn)婦及其配偶已享受了職工生育保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助相關(guān)生育分娩待遇的，不再重復(fù)享受城鄉(xiāng)居民住院分娩醫(yī)療待遇。

（9）大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)基金分段按比例支付，即：起付標(biāo)準(zhǔn)以上，2萬(wàn)元以下（含2萬(wàn)元）的支付比例為60%；2萬(wàn)元以上4萬(wàn)元以下（含4萬(wàn)元）的支付比例為70%；4萬(wàn)元以上6萬(wàn)元以下（含6萬(wàn)元）的支付比例為80%；6萬(wàn)元以上的支付比例為90%。大病保險(xiǎn)年度起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不高于統(tǒng)籌區(qū)上一年度居民人均可支配收入的50%。大病保險(xiǎn)基金個(gè)人年度最高支付限額為15萬(wàn)元。低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧戶等參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消年度最高支付限額。

（10）重大疾病住院。參保人員發(fā)生重大疾病住院，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，基金支付比例不低于70%，取消大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。

（11）分級(jí)診療。住院、門診慢性病和門診特殊病符合分級(jí)診療并按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，醫(yī)療費(fèi)用支付待遇按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，不符合分級(jí)診療或者未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例降低5%；在統(tǒng)籌區(qū)外，不符合分級(jí)診療或者未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例降低10%。

（三）項(xiàng)目資金安排和使用情況

1.預(yù)算批復(fù)情況

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金自2017年1月1日?qǐng)?zhí)行州級(jí)統(tǒng)籌，由州級(jí)統(tǒng)一組織編制全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，姚安縣本級(jí)不再進(jìn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算。

2.各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金下達(dá)情況

根據(jù)《楚雄州財(cái)政局 楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于下達(dá)2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中央財(cái)政補(bǔ)助資金的通知》（楚財(cái)社〔2023〕11號(hào)）、《楚雄州財(cái)政局 楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于下達(dá)2023年第二批城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中央財(cái)政補(bǔ)助資金的通知》（楚財(cái)社〔2023〕178號(hào)），楚雄州財(cái)政局和楚雄州醫(yī)療保障局下達(dá)姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中央補(bǔ)助資金共計(jì)9,113.00萬(wàn)元。

根據(jù)《楚雄州財(cái)政局 楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于下達(dá)2023年第一批省級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金的通知》（楚財(cái)社〔2023〕44號(hào)）、《楚雄州財(cái)政局 楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于下達(dá)2023年第二批城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金的通知》（楚財(cái)社〔2023〕179號(hào)），楚雄州財(cái)政局和楚雄州醫(yī)療保障局下達(dá)姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)補(bǔ)助資金共計(jì)1,597.83萬(wàn)元。

根據(jù)《楚雄州財(cái)政局關(guān)于提前下達(dá)2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金的通知》（楚財(cái)教〔2022〕233號(hào)）、《楚雄州財(cái)政局 楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于下達(dá)2023年第二批城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金的通知》（楚財(cái)社〔2023〕227號(hào)），楚雄州財(cái)政局 楚雄州醫(yī)療保障局下達(dá)姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)補(bǔ)助資金共計(jì)344.57萬(wàn)元。

根據(jù)《姚安縣財(cái)政局關(guān)于下達(dá)2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)縣級(jí)配套資金的通知》（姚財(cái)社〔2023〕198號(hào)），姚安縣安排城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)縣級(jí)財(cái)政配套資金344.57萬(wàn)元。

楚財(cái)社〔2023〕178號(hào)、楚財(cái)社〔2023〕179號(hào)、楚財(cái)社〔2023〕227號(hào)、姚財(cái)社〔2023〕198號(hào)四個(gè)資金文件測(cè)算表按照截至2023年6月25日姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)179463人測(cè)算調(diào)整下達(dá)資金，2023年應(yīng)到位補(bǔ)助資金11,485.64萬(wàn)元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助資金9,188.51萬(wàn)元、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金1,607.99萬(wàn)元，州級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金344.57萬(wàn)元、縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金344.57萬(wàn)元。截至2023年12月31日，實(shí)際到位資金11,399.97萬(wàn)元，州級(jí)和縣級(jí)財(cái)政配套資金全部到位，中央財(cái)政補(bǔ)助資金未下達(dá)金額為75.51萬(wàn)元、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金未下達(dá)金額為10.16萬(wàn)元，原因?yàn)?/span>2023年中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助金額為預(yù)撥金額，次年結(jié)算。

3.基金收支情況

姚安縣2023年度共實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入18,783.73萬(wàn)元，其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入6,332.59萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)助收入11,839.68萬(wàn)元（含醫(yī)療救助資金轉(zhuǎn)入的資助參保收入439.71萬(wàn)元），利息收入22.56萬(wàn)元、其他收入（醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回違規(guī)基金）588.90萬(wàn)元；支出合計(jì)12,632.57萬(wàn)元（不含異地結(jié)算金額），其中：醫(yī)共體門診待遇支出2,955.05萬(wàn)元（普通門診待遇支出2,768.93萬(wàn)元、特慢病門診待遇支出186.12萬(wàn)元），醫(yī)共體住院待遇支出8,675.49萬(wàn)元（普通住院待遇支出8,549.45萬(wàn)元、生育住院待遇支出126.04萬(wàn)元），零星報(bào)銷支出258.27萬(wàn)元（普通住院待遇支出224.77萬(wàn)元、生育保險(xiǎn)住院待遇支出30.14萬(wàn)元、急診搶救支出2.02萬(wàn)元、特慢病門診待遇支出1.21萬(wàn)元、國(guó)家談判藥門診待遇支出0.13萬(wàn)元），2021年度打包付費(fèi)年終清算支出637.83萬(wàn)元，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)105.94萬(wàn)元，當(dāng)期結(jié)余6,151.16萬(wàn)元；根據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于2023年1至12月各縣市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃執(zhí)行情況的通報(bào)》（〔2024〕3號(hào)），姚安縣2023年城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出金額為19,153.00萬(wàn)元（含縣外異地就醫(yī)費(fèi)用），當(dāng)期結(jié)余金額為-369.27萬(wàn)元，結(jié)余率為-2.00%。因本項(xiàng)目為州級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目，累計(jì)結(jié)余資金縣級(jí)無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

（四）績(jī)效目標(biāo)設(shè)立情況

1.申報(bào)的績(jī)效目標(biāo)和績(jī)效指標(biāo)情況

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金自2017年1月1日?qǐng)?zhí)行州級(jí)統(tǒng)籌，由州級(jí)統(tǒng)一組織編制全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，姚安縣本級(jí)不編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，不涉及申報(bào)的績(jī)效目標(biāo)和績(jī)效指標(biāo)。

2.資金下達(dá)文件中的績(jī)效目標(biāo)和績(jī)效指標(biāo)情況

根據(jù)《姚安縣財(cái)政局關(guān)于下達(dá)2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)縣級(jí)配套資金的通知》（姚財(cái)社〔2023〕198號(hào)）文件顯示：

（1）績(jī)效目標(biāo)

①積極完成參保擴(kuò)面任務(wù)，按照籌資標(biāo)準(zhǔn)和參保人數(shù)足額配套各級(jí)財(cái)政資金，并及時(shí)足額收繳個(gè)人費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，減少重復(fù)參保，杜絕虛假參保。

②落實(shí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，進(jìn)一步提高保障水平，使參保人實(shí)際支付住院醫(yī)療費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比率逐年降低，參保居民滿意度達(dá)90%以上。

③加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等方式，合理分配醫(yī)療資源，減少居民醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。醫(yī)保基金使用堅(jiān)持“以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”原則，建立和完善基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期對(duì)基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析，合理控制基金支出總量。

（2）績(jī)效指標(biāo)

縣財(cái)政共下達(dá)了績(jī)效指標(biāo)11項(xiàng)，其中：產(chǎn)出數(shù)量指標(biāo)2項(xiàng)、產(chǎn)出質(zhì)量指標(biāo)3項(xiàng)、產(chǎn)出時(shí)效指標(biāo)1項(xiàng)、社會(huì)效益指標(biāo)3項(xiàng)、可持續(xù)影響指標(biāo)1項(xiàng)、服務(wù)對(duì)象滿意度指標(biāo)1項(xiàng)。具體詳見下表：

3.績(jī)效評(píng)價(jià)調(diào)整后的績(jī)效目標(biāo)和績(jī)效指標(biāo)情況

通過前期實(shí)地調(diào)研，評(píng)價(jià)組與被評(píng)價(jià)主管單位進(jìn)行充分、有效地溝通，聽取項(xiàng)目實(shí)施情況介紹，多渠道收集有關(guān)政策文件，結(jié)合項(xiàng)目設(shè)立的背景、目的和依據(jù)，對(duì)項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)和績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行如下調(diào)整：

（1）績(jī)效目標(biāo)

①根據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈楚雄州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案（2023—2025年）〉的通知》（楚醫(yī)保〔2023〕28號(hào)）以及上級(jí)下達(dá)的績(jī)效指標(biāo)，積極完成參保擴(kuò)面任務(wù)，逐步完善覆蓋全民、依法參保的基本醫(yī)保制度體系，自2023年起，連續(xù)三年實(shí)施基本醫(yī)保全民參保攻堅(jiān)專項(xiàng)行動(dòng)，鞏固拓展全縣醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%的工作成果，參保人數(shù)相比穩(wěn)步增長(zhǎng)，參保率持續(xù)穩(wěn)定在 95%以上。并按照籌資標(biāo)準(zhǔn)和參保人數(shù)足額配套各級(jí)財(cái)政資金，并及時(shí)足額收繳個(gè)人費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，已脫貧人口、農(nóng)村低收入人口、納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測(cè)人口100%參保，且做到減少重復(fù)參保，杜絕虛假參保。

②落實(shí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保人政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)步在70%以上，逐步縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距，減輕參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使參保人實(shí)際支付住院醫(yī)療費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比率逐年降低，且參保居民政策知曉率達(dá)到80%以上、滿意度達(dá)到90%以上。

③加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等方式，合理分配醫(yī)療資源，減少居民醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。醫(yī)保基金使用堅(jiān)持“以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”原則，建立和完善基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期對(duì)基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析，合理控制基金支出總量，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余率在5%-15%之間，累計(jì)可支付月數(shù)控制在6-9個(gè)月。

（2）績(jī)效指標(biāo)

①產(chǎn)出數(shù)量指標(biāo)：以戶籍人口為基數(shù)基本醫(yī)保參保率、以常住人口為基數(shù)基本醫(yī)保參保率、特殊困難人群保障覆蓋率；

②產(chǎn)出質(zhì)量指標(biāo)：重復(fù)參保人數(shù)、虛報(bào)參保人數(shù)、待遇支付合規(guī)性；

③產(chǎn)出時(shí)效指標(biāo)：基金結(jié)算及時(shí)性；

④社會(huì)效益指標(biāo)：參保人員政策知曉情況、減輕參保人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)、減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；

⑤可持續(xù)影響指標(biāo)：基金可持續(xù)運(yùn)行；

⑥服務(wù)對(duì)象滿意度指標(biāo)：參保人員滿意度。

（五）項(xiàng)目組織管理情況

1.組織管理機(jī)構(gòu)

本項(xiàng)目由縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理和實(shí)施。州醫(yī)保局負(fù)責(zé)完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，建立健全醫(yī)療保障體系，與有關(guān)部門制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套政策和具體措施，制定《楚雄州人民政府關(guān)于印發(fā)〈楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》（楚政規(guī)〔2022〕8號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)楚雄州鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施細(xì)則的通知》（楚醫(yī)保〔2021〕59號(hào)）、《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈楚雄州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理規(guī)定〉的通知》（楚醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號(hào)）、《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定〉的通知》（楚醫(yī)保規(guī)〔2020〕2號(hào)）等文件，指導(dǎo)和監(jiān)督州內(nèi)各縣市醫(yī)療保障工作。姚安縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)姚安縣內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記、費(fèi)用征收和待遇支付等具體業(yè)務(wù)。

《楚雄州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈楚雄州全民醫(yī)療保障行動(dòng)計(jì)劃（2022—2025）〉的通知》（楚政辦通〔2022〕28號(hào)）、《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈楚雄州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案（2023—2025年）〉的通知》（楚醫(yī)保〔2023〕28號(hào)）等文件中也明確各部門在城鄉(xiāng)居民參保擴(kuò)面、待遇保障等方面的職能職責(zé)。

2.補(bǔ)助資金撥付程序

中央財(cái)政補(bǔ)助資金采取“當(dāng)年全額預(yù)撥，次年據(jù)實(shí)結(jié)算”的辦法，以每年1月1日至12月31日為一個(gè)運(yùn)行年度，將中央財(cái)政補(bǔ)助資金撥付至省級(jí)財(cái)政，除上年按照預(yù)算管理統(tǒng)一要求提前下達(dá)預(yù)算指標(biāo)外，中央財(cái)政于每年批準(zhǔn)預(yù)算后的30日內(nèi)全額預(yù)撥本年度補(bǔ)助資金，并于每年9月底前結(jié)算上年度補(bǔ)助資金。

省級(jí)補(bǔ)助資金于每年年初先預(yù)撥部分至楚雄州，楚雄州在9月底前，按照全州當(dāng)年6月底實(shí)際參保人數(shù)，扣除當(dāng)年年初預(yù)撥資金后，撥付省級(jí)補(bǔ)助資金。

姚安縣補(bǔ)助資金按照每年下達(dá)的財(cái)政總補(bǔ)助資金乘以承擔(dān)比例，于當(dāng)年12月底前撥付至楚雄州醫(yī)保基金專戶。

個(gè)人繳費(fèi)的方式：實(shí)行按年繳費(fèi)制度，本年繳納下一年度費(fèi)用，集中繳費(fèi)期從9月開始至次年2月25日。符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的新生兒、當(dāng)年未就業(yè)或未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退役士兵與高等院校和職技校畢業(yè)生等應(yīng)參保人員可以在規(guī)定的繳費(fèi)期之外辦理參保繳費(fèi)。

3.基金管理

為規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理，確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，楚雄州財(cái)政局牽頭擬定了《楚雄州財(cái)政局 楚雄州人力資源和社會(huì)保障局 楚雄州衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法的通知》（楚財(cái)社〔2016〕262號(hào)），文件明確：基金管理應(yīng)遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實(shí)際需要建立風(fēng)險(xiǎn)金。基金財(cái)務(wù)管理的任務(wù)是：認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和方針、政策，合理籌集和使用基金；建立健全財(cái)務(wù)管理制度，組織落實(shí)基金的計(jì)劃、核算、分析和考核工作，如實(shí)反映基金收支狀況，嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，確保基金的安全。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)記賬、分賬核算，專款專用，任何地區(qū)、部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用基金，基金不得用于平衡一般預(yù)算，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和工作經(jīng)費(fèi)。基金設(shè)立財(cái)政專戶、支出戶，并按規(guī)定劃轉(zhuǎn)和使用。縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際工作需要向州級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付周轉(zhuǎn)資金，以便于醫(yī)療費(fèi)用的及時(shí)結(jié)算。

二、績(jī)效評(píng)價(jià)工作開展情況

（一）績(jī)效評(píng)價(jià)目的、對(duì)象和范圍

1.績(jī)效評(píng)價(jià)目的

本次績(jī)效評(píng)價(jià)從項(xiàng)目立項(xiàng)、資金投入、項(xiàng)目管理、資金管理等方面分析，評(píng)價(jià)項(xiàng)目管理過程是否規(guī)范，資金使用是否合規(guī)，預(yù)期產(chǎn)出和效果是否按計(jì)劃完成，項(xiàng)目執(zhí)行過程中是否存在缺陷和薄弱環(huán)節(jié)。通過開展績(jī)效評(píng)價(jià)，提高資金使用效益，優(yōu)化公共資源配置，強(qiáng)化部門支出責(zé)任，向社會(huì)公眾提供更多更好的公共產(chǎn)品和服務(wù)，提高履職效率和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)效能政府建設(shè)。同時(shí)，推進(jìn)財(cái)政績(jī)效管理工作，進(jìn)一步完善財(cái)政預(yù)算管理制度，努力提高財(cái)政科學(xué)化精細(xì)化管理水平。在此基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，促進(jìn)項(xiàng)目提質(zhì)增效，強(qiáng)化項(xiàng)目支出責(zé)任，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化資源配置，有利于為項(xiàng)目以后年度的開展建立科學(xué)、規(guī)范的財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系及可行性參考建議，為政府和預(yù)算部門（單位）今后年度財(cái)政資金安排、項(xiàng)目管理、資金管理、績(jī)效改善等方面提出可行性建議。

2.績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)象和范圍

本次績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)象為縣醫(yī)保局，評(píng)價(jià)范圍為姚安縣2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金項(xiàng)目。評(píng)價(jià)時(shí)間范圍為2023年1月1日至2023年12月31日，共涉及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金11,399.97萬(wàn)元，其中姚安縣本級(jí)補(bǔ)助資金為344.57萬(wàn)元。

（二）績(jī)效評(píng)價(jià)原則、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)抽樣

1.績(jī)效評(píng)價(jià)原則

本次績(jī)效評(píng)價(jià)遵循科學(xué)公正、統(tǒng)籌兼顧、激勵(lì)約束、公開透明的基本原則：

（1）科學(xué)公正原則。運(yùn)用科學(xué)合理的方法，按照規(guī)范的程序，對(duì)項(xiàng)目績(jī)效進(jìn)行客觀、公正的反映。

（2）統(tǒng)籌兼顧原則。職責(zé)明確，與單位自評(píng)各有側(cè)重、相互銜接，在單位自評(píng)的基礎(chǔ)上開展此次績(jī)效評(píng)價(jià)工作。

（3）激勵(lì)約束原則。績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算安排、政策調(diào)整、改進(jìn)管理實(shí)質(zhì)性掛鉤，體現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣和激勵(lì)相容導(dǎo)向，有效要安排、低效要壓減、無效要問責(zé)。

（4）公開透明原則。績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果依法依規(guī)公開，并自覺接受社會(huì)監(jiān)督。

2.績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

（1）績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

本次績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)合項(xiàng)目特點(diǎn)，設(shè)置了4個(gè)一級(jí)指標(biāo)（決策、過程、產(chǎn)出、效益）；12個(gè)二級(jí)指標(biāo)（項(xiàng)目立項(xiàng)、預(yù)算管理、績(jī)效目標(biāo)、資金投入、基金管理、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)出數(shù)量、產(chǎn)出質(zhì)量、產(chǎn)出時(shí)效、社會(huì)效益、可持續(xù)影響、滿意度）；23個(gè)三級(jí)指標(biāo)。  

（2）績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)分值權(quán)重

績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系從決策、過程、產(chǎn)出、效益四個(gè)方面進(jìn)行構(gòu)建，“決策”分值權(quán)重15分，“過程”分值權(quán)重20分，“產(chǎn)出”分值權(quán)重35分，“效益”分值權(quán)重30分。

（3）指標(biāo)解釋

績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系以項(xiàng)目管理流程所包含的“決策—過程—產(chǎn)出—效益”環(huán)節(jié)為依據(jù)，將績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)劃分為決策、過程、產(chǎn)出、效益四個(gè)方面，作為一級(jí)指標(biāo)，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金項(xiàng)目進(jìn)行全面績(jī)效評(píng)價(jià)。

“決策”反映項(xiàng)目立項(xiàng)的規(guī)范性、預(yù)算管理規(guī)范性、績(jī)效目標(biāo)設(shè)置科學(xué)性、資金投入及分配合理性，根據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)，結(jié)合關(guān)鍵評(píng)價(jià)問題，將決策指標(biāo)分解為項(xiàng)目立項(xiàng)、預(yù)算管理、績(jī)效目標(biāo)、資金投入4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，主要考核基金項(xiàng)目立項(xiàng)的規(guī)范性、預(yù)算管理規(guī)范性、績(jī)效目標(biāo)設(shè)置科學(xué)性、資金投入及分配合理性。

“過程”主要圍繞基金管理和業(yè)務(wù)管理為主線展開，依據(jù)相關(guān)項(xiàng)目管理制度和基金管理辦法設(shè)計(jì)考核點(diǎn)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目實(shí)施過程中的合規(guī)性、合法性，評(píng)價(jià)資金使用的安全性、有效性。結(jié)合項(xiàng)目特點(diǎn)及評(píng)價(jià)要點(diǎn)，將過程指標(biāo)分解為基金管理、業(yè)務(wù)管理2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，考核基金管理和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和手工報(bào)銷的規(guī)范性。

“產(chǎn)出”和“效益”指標(biāo)是根據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)和立項(xiàng)背景、目的、項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)容、預(yù)期產(chǎn)出和實(shí)現(xiàn)效益設(shè)計(jì)的指標(biāo)，將“產(chǎn)出”指標(biāo)細(xì)化為產(chǎn)出數(shù)量、產(chǎn)出質(zhì)量、產(chǎn)出時(shí)效3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，主要考核項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)容完成情況、項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況以及項(xiàng)目實(shí)施及時(shí)性；將“效益”指標(biāo)細(xì)化為社會(huì)效益、可持續(xù)影響及滿意度3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，考核項(xiàng)目實(shí)施效果和受益對(duì)象對(duì)項(xiàng)目實(shí)施的滿意程度。

在二級(jí)指標(biāo)層面確定了各環(huán)節(jié)績(jī)效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵因素后，根據(jù)二級(jí)指標(biāo)內(nèi)容和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步將其分解為23項(xiàng)具體可操作的三級(jí)指標(biāo)，作為績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的最基層指標(biāo)。三級(jí)指標(biāo)更為細(xì)化和具體，以項(xiàng)目實(shí)施的各環(huán)節(jié)所涉及的關(guān)鍵點(diǎn)為設(shè)置三級(jí)績(jī)效指標(biāo)的依據(jù)，對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)考核的具體內(nèi)容進(jìn)行明確，并對(duì)指標(biāo)予以解釋說明。

3.績(jī)效評(píng)價(jià)等級(jí)

本次績(jī)效評(píng)價(jià)采用百分制，各級(jí)指標(biāo)依據(jù)其指標(biāo)權(quán)重確定分值，最終得分由各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分加總形成。根據(jù)最終得分將評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為四個(gè)等級(jí)：優(yōu)（得分≥90分）；良（80分≤得分＜90分）；中（60≤得分＜80分）；差（得分＜60分）。

（三）績(jī)效評(píng)價(jià)工作過程

1.績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

在受托對(duì)項(xiàng)目開展績(jī)效評(píng)價(jià)后，評(píng)價(jià)工作組及時(shí)與縣醫(yī)保局進(jìn)行溝通，了解項(xiàng)目的基本情況，收集相關(guān)文件資料。組織組員對(duì)收集到的文件資料進(jìn)行研讀，并查閱與項(xiàng)目實(shí)施密切相關(guān)的規(guī)章制度、文件規(guī)定，力求獲取對(duì)項(xiàng)目全方位的了解。根據(jù)姚安縣財(cái)政局的要求，結(jié)合本項(xiàng)目特點(diǎn)，形成項(xiàng)目評(píng)價(jià)的總體思路，結(jié)合項(xiàng)目計(jì)劃實(shí)施內(nèi)容，形成項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2.數(shù)據(jù)填報(bào)和采集

評(píng)價(jià)工作組就所需采集的數(shù)據(jù)與縣醫(yī)保局進(jìn)行溝通，并赴現(xiàn)場(chǎng)收集項(xiàng)目資金使用情況、目標(biāo)完成情況、項(xiàng)目管理制度與執(zhí)行情況及效果實(shí)現(xiàn)情況等相關(guān)資料，所有數(shù)據(jù)經(jīng)核查后匯總。

3.社會(huì)調(diào)查

根據(jù)實(shí)施方案中確定的調(diào)查對(duì)象、調(diào)查內(nèi)容和抽樣方式，評(píng)價(jià)工作組以問卷調(diào)查的形式對(duì)參保人群開展?jié)M意度調(diào)查，尤其將近期內(nèi)辦理過門診、住院、生育分娩等醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷的參保人群作為主要調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放問卷210份，實(shí)際有效回收210份，問卷有效回收率100.00%。

4.綜合分析評(píng)價(jià)及報(bào)告撰寫

（1）數(shù)據(jù)整理

評(píng)價(jià)工作組在評(píng)價(jià)實(shí)施過程中，采用合理的方法對(duì)收集的基礎(chǔ)資料進(jìn)行分類整理、核實(shí)和全面分析，要求被評(píng)價(jià)單位對(duì)缺失的資料及時(shí)補(bǔ)充，對(duì)存在疑問的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行解釋說明。同時(shí)利用各種公開的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，如公開的政府信息、統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)各類數(shù)據(jù)庫(kù)、互聯(lián)網(wǎng)上各類相關(guān)數(shù)據(jù)信息。通過充分收集、分析和加工數(shù)據(jù)信息，形成對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)宏觀與微觀層面的數(shù)據(jù)信息支撐。

（2）績(jī)效分析與評(píng)分

按照評(píng)價(jià)實(shí)施方案確定的評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，根據(jù)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的績(jī)效情況進(jìn)行全面的定量、定性分析和量化評(píng)分。一是績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)分析，結(jié)合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中決策、過程、產(chǎn)出、效益四個(gè)方面分別分析各指標(biāo)的評(píng)價(jià)情況；二是對(duì)績(jī)效目標(biāo)實(shí)際完成情況進(jìn)行量化、具體分析。完成績(jī)效分析后運(yùn)用既定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，根據(jù)收集整理的數(shù)據(jù)和分析結(jié)果，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重，算出綜合績(jī)效分值，根據(jù)績(jī)效得分，確定績(jī)效等級(jí)。

（3）綜合評(píng)價(jià)

在對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的績(jī)效情況進(jìn)行全面的定量、定性分析、量化評(píng)分的基礎(chǔ)上，總結(jié)分析評(píng)價(jià)對(duì)象總體的績(jī)效情況及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)與做法，形成初步評(píng)價(jià)結(jié)論。并以事實(shí)為依據(jù)，認(rèn)真梳理評(píng)價(jià)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，剖析影響績(jī)效的主要問題，分析產(chǎn)生問題的原因。針對(duì)存在的問題進(jìn)行總結(jié)，提出對(duì)策建議。

（4）撰寫報(bào)告

項(xiàng)目組根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)的原理和姚安縣財(cái)政局的要求，對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行甄別、分析；同時(shí)，提煉結(jié)論、撰寫報(bào)告，并與縣醫(yī)保局保持充分的溝通，確保每個(gè)觀點(diǎn)均有理有據(jù)后，形成最終的績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告。

三、績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)論

（一）績(jī)效評(píng)價(jià)綜合結(jié)論

本項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)得分86.10分，評(píng)價(jià)等級(jí)為“良”。一級(jí)指標(biāo)具體得分情況詳見下表：

通過項(xiàng)目實(shí)施，姚安縣2023年完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)179455人。全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特慢病報(bào)銷比例為75.13%、普通門診報(bào)銷比例為31.74%，都較2022年有所提高，政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例為70.33%，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，滿足了群眾基本醫(yī)療保障需求，基本實(shí)現(xiàn)了“穩(wěn)定住院待遇、穩(wěn)步提高門診待遇”目標(biāo)。但項(xiàng)目實(shí)施中還存在現(xiàn)行籌資機(jī)制有待健全和完善，基金可持續(xù)運(yùn)行仍有較大壓力；參保擴(kuò)面任務(wù)面臨較大挑戰(zhàn)等問題。

（二）績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況

根據(jù)實(shí)地評(píng)價(jià)情況，設(shè)置的12個(gè)產(chǎn)出和效益三級(jí)績(jī)效指標(biāo)中，“以戶籍人口為基數(shù)基本醫(yī)保參保率”“目標(biāo)任務(wù)完成率”“減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)”“基金可持續(xù)運(yùn)行”“參保居民滿意度”5個(gè)指標(biāo)部分完成，其他指標(biāo)已完成，具體完成情況見下表：

四、績(jī)效評(píng)價(jià)情況分析

（一）決策情況分析

從評(píng)價(jià)得分情況看，此項(xiàng)評(píng)價(jià)滿分為15分，績(jī)效評(píng)價(jià)得分15.00分，得分率100.00%，具體分析如下：

1.項(xiàng)目立項(xiàng)方面。根據(jù)黨的二十大精神和黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)決策部署，以及《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)）、《云南省醫(yī)療保障局 云南省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局云南省稅務(wù)局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》等文件要求設(shè)立了本項(xiàng)目，項(xiàng)目政策依據(jù)充分，立項(xiàng)程序規(guī)范。項(xiàng)目立項(xiàng)符合國(guó)家法律法規(guī)、國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃和相關(guān)政策、行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和政策要求，項(xiàng)目立項(xiàng)與部門職責(zé)范圍相符，屬于部門履職所需，按照規(guī)定的程序申請(qǐng)?jiān)O(shè)立，審批文件、材料符合相關(guān)要求。

2.預(yù)算管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金自2017年1月1日?qǐng)?zhí)行州級(jí)統(tǒng)籌，由州級(jí)統(tǒng)一組織編制全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，姚安縣本級(jí)不再編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算。

3.績(jī)效目標(biāo)方面。因姚安縣本級(jí)不再編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，所以姚安縣本級(jí)未編制申報(bào)的績(jī)效目標(biāo)和績(jī)效指標(biāo)，中央、省、州及縣財(cái)政下達(dá)資金時(shí)下達(dá)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金項(xiàng)目的年度總體目標(biāo)和績(jī)效指標(biāo)，績(jī)效目標(biāo)科學(xué)性、合理性。能反映具體實(shí)施措施內(nèi)容，能反映項(xiàng)目實(shí)施預(yù)計(jì)要達(dá)到的目標(biāo)，且指標(biāo)值設(shè)置依據(jù)充分、可考核。

4.資金投入方面。楚雄州醫(yī)療保障局在年度終了前按照財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間和編制要求，根據(jù)本年度基金執(zhí)行情況和下年度應(yīng)收基金收支的相關(guān)因素，編制下年度基金預(yù)算。根據(jù)基金預(yù)算，綜合考慮各縣市總?cè)丝跀?shù)、繳費(fèi)基數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、往年收支情況、人均支出等因素下達(dá)各縣市資金年度基本醫(yī)保基金收支計(jì)劃，姚安縣嚴(yán)格按照下達(dá)的收支計(jì)劃執(zhí)行。

（二）過程情況分析

從評(píng)價(jià)得分情況看，此項(xiàng)評(píng)價(jià)滿分為20分，績(jī)效評(píng)價(jià)得分18.80分，得分率94.00%，具體分析如下：

1.基金管理方面

（1）資金到位率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)資金到位情況，截至2023年12月31日，全縣財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)到位11,485.64萬(wàn)元，實(shí)際到位11,399.97萬(wàn)元，中央財(cái)政補(bǔ)助資金未下達(dá)金額為75.51萬(wàn)元、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金未下達(dá)金額為10.16萬(wàn)元，原因?yàn)?/span>2023年中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助金額為預(yù)撥金額、次年結(jié)算，到位率100%。

（2）基金使用合規(guī)性。經(jīng)實(shí)地評(píng)價(jià)，姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)記賬、分賬核算，專款專用，不存在擠占、挪用基金，均未出現(xiàn)基金用于平衡一般預(yù)算、用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和工作經(jīng)費(fèi)的情形。

（3）基金管理規(guī)范性。經(jīng)實(shí)地評(píng)價(jià)，姚安縣基金控費(fèi)機(jī)制健全，全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式，出臺(tái)了實(shí)施方案和控費(fèi)辦法并采取措施；賬戶管理、財(cái)務(wù)管理和基金核算，均按照《楚雄州人民政府關(guān)于印發(fā)〈楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》（楚政規(guī)〔2022〕8號(hào)）、《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定〉的通知》（楚醫(yī)保規(guī)〔2020〕2號(hào)）等規(guī)定執(zhí)行。

（4）基金安全監(jiān)管。姚安縣建立了全覆蓋式醫(yī)保基金監(jiān)督檢查制度，全年組織開展了不低于兩次醫(yī)保基金監(jiān)督檢查：①縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心稽核股按照職能職責(zé)完成全縣135家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋檢查及處理全覆蓋；②縣醫(yī)保局根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)<2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào)）、《云南省醫(yī)療保障基金監(jiān)管安全規(guī)范年專項(xiàng)行動(dòng)方案》及《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（楚醫(yī)保〔2023〕16號(hào)）等文件規(guī)定的整治任務(wù)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分類推進(jìn)2023年醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)整治行動(dòng)工作，根據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈楚雄州醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員制度（試行）〉》的要求聘任19名同志為醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員，進(jìn)一步加強(qiáng)姚安縣內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)管。并建立健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度；健全監(jiān)督舉報(bào)、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、智能監(jiān)管、綜合監(jiān)管、責(zé)任追究等措施。嚴(yán)格審核制度，按照《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈云南省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管若干措施〉的通知》（云政辦發(fā)〔2023〕66號(hào)）、《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)保費(fèi)用審核規(guī)則(第一批)（試行）〉的通知》（云醫(yī)保〔2020〕100號(hào)）等文件要求，強(qiáng)化本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面智能審核、人工審核，嚴(yán)格審核質(zhì)量關(guān)，對(duì)建檔立卡貧困人口醫(yī)療費(fèi)用100%審核，100%監(jiān)管到位；并對(duì)審計(jì)、監(jiān)督檢查等提出的問題進(jìn)行了有效整改。

（5）基金支出計(jì)劃執(zhí)行情況。姚安縣按照《楚雄州醫(yī)療保障局 楚雄州財(cái)政局關(guān)于下達(dá)2023年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支計(jì)劃的通知》（楚醫(yī)保〔2023〕27號(hào)）下達(dá)的計(jì)劃嚴(yán)格管控基金支出，保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療基金平穩(wěn)、有序運(yùn)行。但根據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于2023年1至12月各縣市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃執(zhí)行情況的通報(bào)》（〔2024〕3號(hào)）），姚安縣2023年城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃存在超計(jì)劃支出的情況，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出整體執(zhí)行情況為106%，其中：縣內(nèi)支出執(zhí)行率為99%、縣外支出執(zhí)行率為124%。

2.業(yè)務(wù)管理方面

（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范性。楚雄州制定了《楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)定》，姚安縣對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)行協(xié)議管理，并建立了考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。2023年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)135家，出具質(zhì)量考核的通報(bào)；處理2022年年度的飛行檢查縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7家，對(duì)各類欺詐騙保行為形成有力震懾，有效保證了基金運(yùn)行安全，2023年召開基金監(jiān)管通報(bào)會(huì)議四次，下發(fā)基金監(jiān)管情況通報(bào)三期，媒體上公開曝光3期，有效促進(jìn)了基金違規(guī)問題的整改。

（2）手工報(bào)銷規(guī)范性。經(jīng)實(shí)地檢查姚安縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定內(nèi)部控制制度并有效執(zhí)行，報(bào)銷工作流程順暢，各風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)得到控制，業(yè)務(wù)處理及時(shí)。

（三）產(chǎn)出情況分析

從評(píng)價(jià)得分情況看，此項(xiàng)評(píng)價(jià)滿分為35分，績(jī)效評(píng)價(jià)得分30.50分，得分率87.14%，具體分析如下：

1.以戶籍人口為基數(shù)基本醫(yī)保參保率。根據(jù)楚雄州醫(yī)療保障局2024年1月17日下發(fā)的《楚雄州2023年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作任務(wù)完成情況通報(bào)》（〔2024〕2號(hào)），截至2023年12月31日，姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)179455人。全縣2021年末戶籍人口總數(shù)為210281人，以戶籍人口為基數(shù)計(jì)算的參保率為91.21%，未達(dá)到95%。

2.目標(biāo)任務(wù)完成率。根據(jù)楚雄州醫(yī)療保障局2024年1月17日下發(fā)的《楚雄州2023年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作任務(wù)完成情況通報(bào)》（〔2024〕2號(hào)），楚雄州醫(yī)療保障局下達(dá)姚安縣2023參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)人數(shù)201870人，2023年基本醫(yī)療保險(xiǎn)完成目標(biāo)任務(wù)進(jìn)度為95.02%，高于95.00%。

3.特殊困難人群保障覆蓋率。根據(jù)楚雄州醫(yī)療保障局2024年1月17日下發(fā)的《楚雄州2023年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作任務(wù)完成情況通報(bào)》（〔2024〕2號(hào)），截至2023年12月31日，姚安縣已脫貧困人口24877人、參保繳費(fèi)人數(shù)24877人、參保覆蓋率100%，農(nóng)村低收入人口11956人、參保繳費(fèi)人數(shù)11956人、參保覆蓋率100%，納入鄉(xiāng)村部門防止返貧致貧監(jiān)測(cè)人口2358人、參保繳費(fèi)人數(shù)2358人、參保覆蓋率100%。

4.重復(fù)參保人數(shù)。根據(jù)實(shí)地評(píng)價(jià)，姚安縣2023年不存在重復(fù)參保的情況。

5.虛報(bào)參保人數(shù)。根據(jù)實(shí)地評(píng)價(jià)，姚安縣2023年度不存在虛報(bào)參保人數(shù)的情況。

6.待遇支付合規(guī)性。經(jīng)檢查在門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、生育分娩醫(yī)療待遇、特殊困難人員醫(yī)療待遇、大病保險(xiǎn)待遇五個(gè)方面的落實(shí)和執(zhí)行情況，姚安縣不存在待遇支付不合規(guī)情況。縣醫(yī)保經(jīng)辦人員嚴(yán)格按照《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈云南省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管若干措施〉的通知》（云政辦發(fā)〔2023〕66號(hào)）、《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)保費(fèi)用審核規(guī)則（第一批）（試行）〉的通知》（云醫(yī)保〔2020〕100號(hào)）等文件要求對(duì)醫(yī)共體產(chǎn)生的統(tǒng)籌基金費(fèi)用進(jìn)行審核，其中智能審核系統(tǒng)對(duì)全縣135家推出疑點(diǎn)數(shù)據(jù)516條，并完成全面人工復(fù)審終審工作；針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的結(jié)算，縣醫(yī)療經(jīng)辦人員進(jìn)行人工抽審，抽審率達(dá)25.2%，遠(yuǎn)高于省州對(duì)人工抽審率5%的指標(biāo)要求，人工審核發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)1988人次，處理違規(guī)數(shù)據(jù)1988條，扣款金額17.43萬(wàn)元；全年通過人工對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對(duì)，有針對(duì)性對(duì)門診處方、病歷抽審30批次，審核發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)2359條，扣款金額24.53萬(wàn)元。此外，截至2023年12月31日，共追回違規(guī)資金706.78萬(wàn)元，其中：追回本金488.10萬(wàn)元、罰款54.16萬(wàn)元、自查自糾164.51萬(wàn)元。

7.基金結(jié)算及時(shí)性。經(jīng)實(shí)地評(píng)價(jià)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均按照規(guī)定及時(shí)報(bào)銷參保人醫(yī)療待遇，及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用。

（四）效益情況分析

從評(píng)價(jià)得分情況看，此項(xiàng)評(píng)價(jià)滿分為30分，績(jī)效評(píng)價(jià)得分21.80分，得分率72.67%，具體分析如下：

1.參保人員政策知曉情況。姚安縣2023年采取微信公眾號(hào)、短信、線下宣傳冊(cè)等多渠道、多形式相結(jié)合的方式宣傳醫(yī)保政策，提高群眾政策知曉率，根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果分析，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的210名受訪者中存在對(duì)就診的衛(wèi)生院、醫(yī)院所屬等級(jí)以及對(duì)應(yīng)醫(yī)療報(bào)銷比例方面了解不夠，僅有37.14%的參保人員非常了解，剩余的44.76%的參保人員了解、17.62%的參保人員不太了解、0.48%的參保人員完全不清楚。參保人員政策知曉率為81.43%。

2.減輕參保人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。根據(jù)楚雄州醫(yī)療保障局2024年1月17日下發(fā)的《楚雄州2023年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作任務(wù)完成情況通報(bào)》（〔2024〕2號(hào)），姚安縣2023年嚴(yán)格按照《云南省醫(yī)療保障局 云南省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局云南省稅務(wù)局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》要求的資助參保標(biāo)準(zhǔn)對(duì)特殊人群進(jìn)行“應(yīng)保盡保”，一定程度上減輕了參保人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。不過，雖然財(cái)政每年給予參保人繳費(fèi)補(bǔ)助金額在持續(xù)上漲，但個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也在持續(xù)上漲，根據(jù)210名社會(huì)公眾的調(diào)查問卷顯示，在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有所提高的情況下，參保人員繳費(fèi)意愿得分為87.85分，存在24.29%的受訪人繳費(fèi)意愿可能會(huì)受到標(biāo)準(zhǔn)提高金額影響，將不再考慮繼續(xù)參保，不利于《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)楚雄州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案（2023—2025年）的通知》（楚醫(yī)保〔2023〕28號(hào)）主要目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。姚安縣2023年參保人政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例為70.33%，其中：已脫貧人口政策內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到90.45%、三類監(jiān)測(cè)對(duì)象（脫貧不穩(wěn)定戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶、邊緣易致貧戶）政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到90.70%、特困人員和最低生活保障對(duì)象政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到92.33%，進(jìn)一步減輕了參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。全縣2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特慢病報(bào)銷比例為75.13%、普通門診報(bào)銷比例為31.74%，都較2022年有所提高。但2022年參保人實(shí)際支付住院醫(yī)療費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比率為30.60%，2023年參保人實(shí)際支付住院醫(yī)療費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比率為31.15%，比例上升。

4.基金可持續(xù)運(yùn)行。根據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于2023年1至12月各縣市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃執(zhí)行情況的通報(bào)》（〔2024〕3號(hào)），姚安縣2023年城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出金額為19,153.00萬(wàn)元（含縣外異地就醫(yī)費(fèi)用），收入金額為18,783.73萬(wàn)元（含財(cái)政補(bǔ)助收入），當(dāng)期結(jié)余金額為-369.27萬(wàn)元，結(jié)余率為-2.00%，低于5%，基金結(jié)余可支付月數(shù)小于6個(gè)月，基金運(yùn)行總體可持續(xù)性較差。

5.參保居民滿意度。根據(jù)調(diào)查問卷顯示，評(píng)價(jià)組共發(fā)放問卷210份，實(shí)際有效回收問卷210份，滿意度得分89.79分。

經(jīng)分析問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體情況方面，有61.43%的參保人非常滿意、27.62%的參保人滿意；在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體情況方面，有59.05%的參保人非常滿意、31.43%的參保人滿意。參保人覺得定點(diǎn)機(jī)構(gòu)還存在醫(yī)療服務(wù)水平較低、看病的便利程度較低、醫(yī)療設(shè)備較落后等情況。

五、主要經(jīng)驗(yàn)和做法

姚安縣“三個(gè)強(qiáng)化”推動(dòng)醫(yī)保基金打包付費(fèi)改革向縱深推進(jìn)：

一是強(qiáng)化機(jī)制保障，夯實(shí)醫(yī)保基金打包付費(fèi)改革基礎(chǔ)。成立了以縣人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和以縣人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的醫(yī)保基金打包付費(fèi)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，制定出臺(tái)《姚安縣緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體醫(yī)療保障基金打包付費(fèi)實(shí)施方案》等相關(guān)配套方案及政策措施，組建縣域緊密型醫(yī)共體，推動(dòng)建立了“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門推動(dòng)、行業(yè)聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)保基金打包付費(fèi)體制機(jī)制，使全縣醫(yī)保基金使用趨于合理，人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕，老百姓獲得感不斷增強(qiáng)。

二是強(qiáng)化綜合改革，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方“共贏”。全面開展醫(yī)保基金打包付費(fèi)改革，明確打包付費(fèi)范圍、預(yù)算總額、結(jié)算方法、支付方式、清算流程、考核辦法等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)基金科學(xué)預(yù)算、嚴(yán)格監(jiān)管、統(tǒng)籌兼顧，推動(dòng)醫(yī)保打包付費(fèi)科學(xué)化、精細(xì)化管理。推進(jìn)醫(yī)保資金下沉，調(diào)動(dòng)優(yōu)化縣域內(nèi)醫(yī)療資源配置，構(gòu)建全縣醫(yī)療設(shè)備技術(shù)共享網(wǎng)，實(shí)行縣鄉(xiāng)村醫(yī)藥耗材統(tǒng)一采購(gòu)、配送，推動(dòng)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力明顯增強(qiáng)。建立醫(yī)保基金結(jié)余縣鄉(xiāng)村6:3:1的分配機(jī)制，激發(fā)控費(fèi)內(nèi)生動(dòng)力，促使醫(yī)保結(jié)余基金便民利民最大化，讓群眾看病省心更省錢，讓姚安百姓“有醫(yī)靠”，基層醫(yī)療“有保障”，群眾就醫(yī)滿意度不斷提升。

三是強(qiáng)化安全監(jiān)管，切實(shí)守護(hù)好老百姓的“救命錢”。按照“縣級(jí)監(jiān)管、牽頭單位具體實(shí)施”的分級(jí)管理模式，壓實(shí)縣醫(yī)保局牽頭監(jiān)管職能，實(shí)行“月通報(bào)、季分析、年考核”工作制度，常態(tài)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智能審核、日常稽核、抽查復(fù)查“三個(gè)全覆蓋”，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)檢查。壓實(shí)醫(yī)共體總院管理職責(zé)，成立醫(yī)共體醫(yī)保管理辦公室，建立相關(guān)管理機(jī)制、考核制度，負(fù)責(zé)對(duì)14家成員單位醫(yī)保管理工作的監(jiān)管和指導(dǎo)，定期業(yè)務(wù)監(jiān)管、定期分析、定期培訓(xùn)，開展自查自糾，確保基金安全，守好群眾“看病錢”。2023年，全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過自查自糾主動(dòng)退回醫(yī)保基金170.7萬(wàn)元，州級(jí)專項(xiàng)檢查違規(guī)使用基金由2022年的636.27萬(wàn)元下降至2023年的38.33萬(wàn)元，2023年我縣醫(yī)保基金監(jiān)管綜合考核排名全州第二。

六、存在的問題及原因分析

（一）現(xiàn)行籌資機(jī)制有待健全和完善，基金可持續(xù)運(yùn)行仍有較大壓力

現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼組成，籌資渠道多元化程度不足。個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行“按人頭定額繳費(fèi)”，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與繳費(fèi)人員的可支配收入不匹配，一定程度上有違籌資的公平性原則；此外，隨著定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每年的增長(zhǎng)，對(duì)于鄉(xiāng)村振興部門政策范圍外的收入較低人群繳費(fèi)負(fù)擔(dān)逐步加重，參保積極性持續(xù)下降，甚至導(dǎo)致更多低收入居民抵觸參保。而隨著參保人數(shù)的下降，加上老齡化高峰的迫近、醫(yī)療費(fèi)用上漲等原因，導(dǎo)致支出計(jì)劃執(zhí)行情況基本處于超支狀態(tài)，給醫(yī)保基金籌資及長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行帶來巨大的壓力。

（二）參保擴(kuò)面任務(wù)面臨較大挑戰(zhàn)

經(jīng)實(shí)地評(píng)價(jià)，姚安縣以戶籍人口為基數(shù)的基本醫(yī)保參保率未達(dá)標(biāo)、州級(jí)下達(dá)的參保任務(wù)未完成。截至2023年12月底，姚安城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以戶籍人口為基數(shù)計(jì)算的參保率為91.21%，未達(dá)到95%，且參保率從2022年的93.08%下降至91.21%，與《楚雄州國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃》文件規(guī)定的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率要穩(wěn)定在戶籍人口的96%以上”目標(biāo)值存在較大差距。根據(jù)訪談及問卷分析，主要原因有：①縣內(nèi)企業(yè)少，吸納就業(yè)能力較弱，戶籍人口外流嚴(yán)重，大部分人員選擇就業(yè)地參保；②個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，特別是對(duì)于經(jīng)濟(jì)收入來源少、人口較多的家庭，一次性繳納費(fèi)用較高，生活壓力也在逐年提高，參保積極性會(huì)逐步降低；③人員流動(dòng)較大，參保動(dòng)員難度加大；④部門間數(shù)據(jù)共享仍存壁壘，未與人社、公安、民政等部門建立數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享交換機(jī)制，無法對(duì)未參保人員進(jìn)行有效篩查；⑤部分人員可能存在因?yàn)橐郧澳甓容^少生病、醫(yī)藥開支較少等原因，認(rèn)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)不是必要的，并沒有認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。

七、建議

（一）健全和完善可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制

健全和完善籌資機(jī)制，多渠道籌資，強(qiáng)化基金可持續(xù)運(yùn)行能力。一是擴(kuò)大籌資渠道，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式基礎(chǔ)上，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，如：參保人員一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)未產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、無醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷情況，可以按照適當(dāng)?shù)谋壤档驮搮⒈Ｈ讼乱荒甓鹊木用襻t(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或者參照職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度為城鄉(xiāng)居民建立個(gè)人賬戶或家庭賬戶后按照適當(dāng)?shù)谋壤齽澣雲(yún)⒈Ｈ藗€(gè)人賬戶或家庭賬戶，通過這種方式激發(fā)群眾參保積極性以及提高參保人參與全民健身活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)發(fā)展，一定程度上也能減輕醫(yī)療基金壓力；二是在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，探索開辟城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資新渠道，如：商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療慈善、醫(yī)療互助等籌資機(jī)制；三是加大對(duì)城鄉(xiāng)居民關(guān)于職工醫(yī)療制度的宣傳力度，吸引中高收入家庭的城鄉(xiāng)居民參保政策由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)向城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，減少的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中財(cái)政補(bǔ)貼可以用于加大對(duì)城鄉(xiāng)居民的補(bǔ)貼投入，同時(shí)規(guī)范和完善當(dāng)?shù)仄髽I(yè)或用人單位依法對(duì)就業(yè)人員繳納職工醫(yī)保的宣傳和監(jiān)督；四是逐步轉(zhuǎn)變城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人籌資機(jī)制，從按人頭定額繳費(fèi)方式轉(zhuǎn)向與收入配比繳費(fèi)、財(cái)政差額補(bǔ)貼方式，這種方式能更好地體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)按收入水平承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的普遍規(guī)律。

（二）平穩(wěn)推進(jìn)參保擴(kuò)面任務(wù)

根據(jù)黨的二十大提出的“覆蓋全民”“擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面”要求，實(shí)現(xiàn)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)〈“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃〉的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）、《楚雄州國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃》目標(biāo)，一是建議姚安縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)居民醫(yī)保政策宣傳，明確參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的益處，強(qiáng)化居民風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。二是建議縣醫(yī)保局協(xié)調(diào)其他部門不斷提高參保手段的信息化水平，摸清應(yīng)參保人員底數(shù)，建立未參保人員清單，并在過程中梳理匯總形成工作難題清單、群眾需求清單、能力問題清單，針對(duì)清單逐一尋求解決辦法，逐步推進(jìn)參保擴(kuò)面任務(wù)完成，完成“全面覆蓋”的最終目標(biāo)。