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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直有關部門：

《姚安縣緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體醫(yī)療保障資金打包付費實施方案》已經(jīng)縣人民政府同意，并經(jīng)州醫(yī)改領導小組審查批復，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

姚安縣人民政府辦公室

2022年8月22日 

（此件公開發(fā)布）

姚安縣緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體

醫(yī)療保障資金打包付費實施方案

為進一步深化醫(yī)療保障制度改革，發(fā)揮醫(yī)療保障資金在緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體（以下簡稱緊密型醫(yī)共體）工作推進中的杠桿作用，促進緊密型醫(yī)共體建設和醫(yī)療資源合理配置、高效利用，有效推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革，最終實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方“共贏”的局面。根據(jù)《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳 云南省衛(wèi)生健康委員會 云南省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)開展縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障資金按人頭打包付費試點工作的指導意見的通知》（云醫(yī)保〔2019〕35號）、《楚雄州醫(yī)療保障局 楚雄州財政局 楚雄州衛(wèi)生健康委員會 楚雄州人力資源和社會保障局關于印發(fā)<楚雄州縣域內(nèi)醫(yī)共體醫(yī)療保障資金打包付費考核實施方案（試行）>的通知》（楚醫(yī)保〔2020〕52號）、《楚雄州健康委員會 中共楚雄州委機構(gòu)編制委員會辦公室 楚雄州財政局 楚雄州人力資源和社會保障局 楚雄州醫(yī)療保障局關于印發(fā)楚雄州全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設指導意見的通知》（楚衛(wèi)通〔2021〕34號）、《中共姚安縣委  姚安縣人民政府印發(fā)<關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案>的通知》（姚發(fā)〔2022〕5號）及《姚安縣人民政府辦公室關于印發(fā)<姚安縣緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體建設工作方案>的通

知》（姚政辦通〔2022〕13號）精神，結(jié)合我縣實際，制定本方案。

一、指導思想

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，緊緊圍繞深化醫(yī)療保障制度改革目標，積極探索醫(yī)保支付方式改革，建立和完善醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，充分發(fā)揮醫(yī)療保障資金調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為，引導醫(yī)療資源供需雙方合理配置的重要杠桿作用。以醫(yī)保支付方式改革為切入點，構(gòu)建醫(yī)保與醫(yī)共體總額預算、整體打包付費管理模式，控制醫(yī)療費用過快增長。實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展，提升服務能力和服務質(zhì)量，更好滿足人民群眾對健康保障的需求，不斷增強群眾的獲得感、幸福感。

二、工作目標

堅持“以人為本、健康優(yōu)先，政府主導、權(quán)責清晰，創(chuàng)新機制、提升能力”的原則，實現(xiàn)“保基本、強基層、建機制”和“維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”的改革目標，促進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、資源利用和整體效益明顯提升，居民醫(yī)藥費用負擔合理控制，就醫(yī)秩序更加有序規(guī)范，群眾健康水平明顯提高。醫(yī)療服務能力明顯增強，醫(yī)療保障資金“杠桿”效應顯現(xiàn)，群眾“看病難、看病貴”問題進一步得到緩解。實現(xiàn)群眾得實惠、政府得民心、醫(yī)療機構(gòu)得發(fā)展的局面。

三、基本原則

姚安縣醫(yī)療保障資金在以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的前提下，實施總額控制的打包付費支付方式改革，打包付費遵循以下原則：

（一）基金安全、總額包干、結(jié)余留用、超支自負的原則

緊密型醫(yī)共體必須把“維護基金安全，落實民生責任”作為醫(yī)保打包付費工作的首要政治任務，在確保醫(yī)療水平不降低、服務質(zhì)量有保障的前提下，強化定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管控，提高控費的積極性和主動性，變被動控費為主動控費，促進定點醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展的轉(zhuǎn)變。緊密型醫(yī)共體打包付費工作開展必須嚴格執(zhí)行醫(yī)保相關政策、法律法規(guī)規(guī)定和遵循醫(yī)學原則。打包結(jié)余資金由緊密型醫(yī)共體按規(guī)定報批后合理使用。

（二）保障基本、統(tǒng)籌兼顧的原則

以當年醫(yī)療保障資金收入預算為基礎，堅持“以收定支，收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療保障資金可承受的前提下，基本滿足參保人員的就醫(yī)需求，合理確定醫(yī)療保障資金打包付費額度。

（三）科學化、精細化管理，確保醫(yī)療待遇保障到位的原則

建立科學的考核方案，由縣醫(yī)療保障局牽頭，會同縣衛(wèi)生健康局、縣財政局、縣人力資源和社會保障局等部門聯(lián)合考核。根據(jù)考核結(jié)果動態(tài)撥付醫(yī)保打包資金。緊密型醫(yī)共體要切實做好城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療服務，統(tǒng)籌使用打包資金，對參保人群因病就醫(yī)產(chǎn)生的門診（含門診慢性病、門診特殊病）、住院、居民生育分娩（含縣域外就診費用），根據(jù)基本醫(yī)保、大病保險等醫(yī)保有關政策規(guī)定，按照因病施治、合理診療的原則審核后兌現(xiàn)各項保障待遇。

（四）公平、公正、公開、透明的原則

按照公平、公正、公開、透明的原則，建立風險共擔的談判機制、科學合理的分配機制、嚴格公正的管理機制和公平公開透明的考核機制，實行資金年初分配、日常管理、半年考核、年終結(jié)算清算。將打包資金總額分配情況、考核情況和調(diào)整清算情況在緊密型醫(yī)共體內(nèi)進行公示，主動接受監(jiān)督。

（五）以人為本的原則

根據(jù)深化“放管服”改革要求，全面實行醫(yī)保“一站式”服務。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要以方便參保人員、降低參保人員辦事成本為根本，減少辦事環(huán)節(jié)，簡便辦事流程，保障參保人員利益，大幅度減少“醫(yī)、保、患”三方矛盾糾紛，提高參保人員滿意度。

（六）完善管理機制與保障資金安全相結(jié)合的原則

緊密型醫(yī)共體要統(tǒng)籌考慮總醫(yī)院、分院及納入打包的非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務能力和技術(shù)水平，歷年醫(yī)保資金收支情況，醫(yī)療費用增長幅度，基本醫(yī)療保障水平制定出合理的打包資金分配方案，報姚安縣緊密型醫(yī)共體醫(yī)療保障資金打包付費改革領導小組同意后實施。緊密型醫(yī)共體要完善醫(yī)共體內(nèi)部及納入打包的非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障資金內(nèi)控管理制度，壓實醫(yī)療保障資金管理責任，組建管理隊伍，定期開展檢查、督導，確保醫(yī)療保障政策落實到位。積極配合醫(yī)療保障部門做好醫(yī)療服務行為合理性的監(jiān)管，建立緊密型醫(yī)共體內(nèi)、外部醫(yī)療機構(gòu)相互監(jiān)督機制。積極探索通過參保人員滿意度調(diào)查，適時引入第三方評價或?qū)徲嫞刚垖＜摇⑸鐣O(jiān)督員等方式，動員社會各界參與監(jiān)督，有效防控風險，確保資金安全。納入打包的非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)共體牽頭單位對打包資金的日常審核、檢查、監(jiān)管和資金撥付。

四、實施內(nèi)容

縣醫(yī)療保障局將城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工門診（含門診特殊病、門診慢性病）、住院、居民生育分娩等相關服務（含縣域外就診服務）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付資金，統(tǒng)一打包支付給以縣人民醫(yī)院為牽頭單位的緊密型醫(yī)共體，遵循“總額包干、超支自負、結(jié)余留用”的原則，并根據(jù)考核結(jié)果撥付10%的考核資金。在打包付費的前提下，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工住院實行DRGs和單病種付費（DRGs費用由縣醫(yī)保局審核），其余醫(yī)療機構(gòu)仍實行按項目付費制不變。

（一）打包方式及內(nèi)容

1．根據(jù)《姚安縣人民政府辦公室關于印發(fā)<姚安縣緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體建設工作方案>的通知》（姚政辦通〔2022〕13號）精神，我縣城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付資金一并打包給以縣人民醫(yī)院為牽頭單位的緊密型醫(yī)共體(包括縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣精神衛(wèi)生醫(yī)院（原龍崗衛(wèi)生院）、棟川社區(qū)衛(wèi)生服務中心、光祿鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、彌興鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、前場鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、適中衛(wèi)生院、大河口衛(wèi)生院、太平衛(wèi)生院、官屯衛(wèi)生院、左門衛(wèi)生院及轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室）。

2．緊密型醫(yī)共體外的姚安國政醫(yī)院、楚雄禾瑞康復醫(yī)院等2個非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診和住院等基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付資金也一并打包給以縣人民醫(yī)院為牽頭單位的緊密型醫(yī)共體。

（二）打包資金預算分配

以州醫(yī)療保障局下達給我縣年度城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工（個人賬戶除外）醫(yī)療保障資金預留10%作抵御不可抗力因素導致的風險資金，剩余的90%整體打包給緊密型醫(yī)共體。預留10%風險資金不直接撥到緊密型醫(yī)共體，由縣醫(yī)療保障局管理，主要用于全縣家庭醫(yī)生簽約服務費、新冠疫苗接種費、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊病慢性病門診定點零售藥店醫(yī)保減免費用、化解醫(yī)療保障資金使用風險、方案調(diào)整和政策變化影響、醫(yī)保協(xié)議額度運行動態(tài)調(diào)整及發(fā)生特殊情形風險等方面，年底結(jié)算清算后結(jié)余資金再次分配到緊密型醫(yī)共體使用。

（三）打包資金考核撥付

打包資金以“年初預算包干、按月預撥、半年考核、年終結(jié)算清算”的方式進行考核撥付。縣醫(yī)療保障局將打包資金90%部分按月預撥到緊密型醫(yī)共體牽頭單位，剩余10%作為考核資金，待考核結(jié)算后撥付。縣醫(yī)療保障局為打包資金撥付主體，緊密型醫(yī)共體牽頭單位建立醫(yī)療保障資金專用賬戶，醫(yī)療保障資金預撥到專用賬戶，此賬戶所產(chǎn)生的利息年終要劃入縣醫(yī)療保障資金賬戶中，做到專款專用。緊密型醫(yī)共體牽頭單位要在收到縣醫(yī)療保障局資金后15日內(nèi)把資金撥付到各成員單位。撥付基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療保障資金不得低于打包資金總額的25%。因政策變動，需醫(yī)保局提前支付的，在預撥資金中扣除。

（四）打包資金結(jié)算清算

縣醫(yī)療保障局與緊密型醫(yī)共體實行“總額包干、結(jié)余留用、超支自負”的方式進行結(jié)算清算。緊密型醫(yī)共體牽頭單位要負責對醫(yī)共體轄區(qū)參保患者發(fā)生醫(yī)療費用的合規(guī)性進行審核報銷、費用結(jié)算清算、資金撥付及監(jiān)管工作，并承擔相應的責任。因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災害影響等不可預知因素產(chǎn)生的醫(yī)保費用按相關政策規(guī)定執(zhí)行。

（五）打包資金超支或結(jié)余管理

緊密型醫(yī)共體內(nèi)打包付費資金實行“總額包干、結(jié)余留用、超支自負”的原則，形成利益共享，風險共擔機制。在資金安全、平穩(wěn)運行的情況下，打包付費結(jié)余資金按《楚雄州醫(yī)療保障局 楚雄州財政局 楚雄州衛(wèi)生健康委員會 楚雄州人力資源和社會保障局關于印發(fā)<楚雄州縣域內(nèi)醫(yī)共體醫(yī)療保障資金打包付費考核實施方案（試行）>的通知》（楚醫(yī)保〔2020〕52號）、《楚雄州健康委員會 中共楚雄州委機構(gòu)編制委員會辦公室 楚雄州財政局 楚雄州人力資源和社會保障局 楚雄州醫(yī)療保障局關于印發(fā)楚雄州全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設指導意見的通知》（楚衛(wèi)通〔2021〕34號）要求，由緊密型醫(yī)共體制定使用辦法，按管理權(quán)限報批后合理使用。

1．緊密型醫(yī)共體成員單位。為避免服務不足，緊密型醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障打包付費結(jié)余資金比例控制在打包資金的10%以內(nèi)，結(jié)余超過10%的，按10%撥付；結(jié)余不足10%的，按實際結(jié)余撥付。緊密型醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障打包付費的結(jié)余資金在緊密型醫(yī)共體成員單位之間進行合理分配，分配方案由緊密型醫(yī)共體負責制定，報縣緊密型醫(yī)共體醫(yī)療保障資金打包付費改革領導小組辦公室審定后實施。出現(xiàn)超支或結(jié)余均由緊密型醫(yī)共體各成員單位按照醫(yī)療保障資金消耗占比進行分擔。

２．納入打包的非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)。緊密型醫(yī)共體牽頭單位要根據(jù)納入打包的非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務能力和技術(shù)水平、近3年醫(yī)保資金分配及使用情況、醫(yī)療費用增長幅度、執(zhí)行醫(yī)保政策及履行服務協(xié)議等情況，合理制定打包資金分配方案報批。年度分配額度確定后，出現(xiàn)超支的部分由納入打包的非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)自行承擔；出現(xiàn)結(jié)余按實際金額撥付。

五、保障措施

（一）組織領導

為確保工作有序推進，成立姚安縣緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體醫(yī)療保障資金打包付費工作領導小組，人員如下：

組  長：郭汝金    縣人民政府副縣長

副組長：楊文龍    縣政府辦公室副主任

周  筠    縣醫(yī)療保障局局長

劉  順    縣衛(wèi)生健康局局長

成  員：蔡曉波    縣財政局副局長

王  偉    縣衛(wèi)生健康局副局長

董用洪    縣醫(yī)療保障局副局長（兼）、縣醫(yī)療保險中心主任

楊文俊    縣人力資源和社會保障局副局長

何  清    縣審計局副局長

代有禮    縣人民醫(yī)院院長

領導小組下設辦公室在縣醫(yī)療保障局，辦公室主任由周筠兼任，副主任由董用洪兼任，負責處理日常工作。領導小組組成人員若發(fā)生變動，由相應職務的人員自行遞補，不再另行發(fā)文。

（二）建立部門協(xié)作機制

縣屬各有關部門要高度重視、分工協(xié)作、統(tǒng)籌推進，確保醫(yī)療保障資金打包付費改革取得實效。縣醫(yī)療保障局要做好資金測算，完善考核辦法，會同縣衛(wèi)生健康局、縣財政局、縣人力資源和社會保障局及時開展考核，根據(jù)考核結(jié)果撥付打包資金；縣衛(wèi)生健康局負責指導縣域內(nèi)緊密型醫(yī)共體建設，指導醫(yī)共體內(nèi)部管理，合理分配資金，提升基層服務能力，切實加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，不斷推進分級診療、規(guī)范醫(yī)療行為；縣人力資源和社會保障局負責指導公立醫(yī)院人事工資分配等配套改革；縣財政局負責指導資金管理，按照社保基金管理使用規(guī)定及財務制度等相關規(guī)定，及時審核撥付醫(yī)療保障資金。縣審計局負責指導城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障資金進行年度審計，指導、配合做好醫(yī)共體醫(yī)保資金打包付費改革。

（三）建立考核獎懲機制

為有效防止實施打包付費改革后醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收患者、分解和轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用、增加患者個人負擔、降低服務標準和質(zhì)量、牽頭醫(yī)院虹吸基層醫(yī)療資源等問題，按照《楚雄州醫(yī)療保障局 楚雄州財政局 楚雄州衛(wèi)生健康委員會 楚雄州人力資源和社會保障局關于印發(fā)<楚雄州縣域內(nèi)醫(yī)共體醫(yī)療保障資金打包付費考核實施方案（試行）>的通知》（楚醫(yī)保〔2020〕52號）要求開展考核，10%的考核資金按考核結(jié)果進行撥付。

六、其他

（一）本《實施方案》由縣醫(yī)療保障局負責解釋。

（二）本《實施方案》自2022年1月1日起執(zhí)行。原《姚安縣緊密型醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體醫(yī)療保險基金打包付費實施方案（試行）》（姚政辦通〔2020〕16號）同時廢止。