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姚安縣財(cái)政直達(dá)資金績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告

——2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金項(xiàng)目

項(xiàng)目被評(píng)價(jià)單位：姚安縣醫(yī)療保障局

項(xiàng)目委托部門(mén)：姚安縣財(cái)政局

第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)：楚雄大地會(huì)計(jì)師事務(wù)所（普通合伙）

二〇二〇年十一月

目  錄

一、 基本情況 - 1 -

（一）項(xiàng)目單位基本情況 - 1 -

（二）項(xiàng)目設(shè)立背景及立項(xiàng)依據(jù) - 2 -

（三）直達(dá)資金項(xiàng)目補(bǔ)助情況 - 3 -

（四）2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)幫扶政策 - 4 -

（五）項(xiàng)目實(shí)施情況分析 - 4 -

（六）項(xiàng)目績(jī)效總目標(biāo) - 6 -

二、 項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)的主要依據(jù)、原則、方法和過(guò)程 - 6 -

（一）評(píng)價(jià)主要依據(jù) - 6 -

（二）評(píng)價(jià)原則 - 7 -

（三）評(píng)價(jià)方法 - 8 -

（四）評(píng)價(jià)的主要過(guò)程 - 8 -

（五）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 - 9 -

三、 綜合評(píng)價(jià)情況及評(píng)價(jià)結(jié)論 - 10 -

（一）評(píng)價(jià)結(jié)果 - 10 -

（二）評(píng)價(jià)結(jié)論 - 11 -

四、 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)分析 - 11 -

（一）項(xiàng)目決策 - 11 -

（二）項(xiàng)目過(guò)程 - 12 -

（三）項(xiàng)目產(chǎn)出 - 15 -

（四）項(xiàng)目效益 - 16 -

五、 存在的主要問(wèn)題及原因分析 - 18 -

（一）內(nèi)部控制制度建立不健全 - 18 -

（二）城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作難度較大 - 18 -

（三）政策宣傳發(fā)動(dòng)工作有待加強(qiáng) - 18 -

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍綜合素質(zhì)有待提升 - 18 -

（五）監(jiān)管難度大、醫(yī)保基金運(yùn)行存在風(fēng)險(xiǎn) - 18 -

六、 有關(guān)建議 - 19 -

（一）結(jié)合自身實(shí)際情況完善內(nèi)部控制制度 - 19 -

（二）加大項(xiàng)目宣傳力度，提高群眾知曉度 - 19 -

（三）增加人員編制，穩(wěn)定工作隊(duì)伍 - 19 -

（四）加強(qiáng)基金監(jiān)管以保證基金安全 - 19 -

七、 其他需要說(shuō)明的問(wèn)題 - 20 -

八、 評(píng)價(jià)單位工作組人員簽字 - 20 -

九、 附件 - 20 -

根據(jù)《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)〈項(xiàng)目支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理辦法〉的通知》（財(cái)預(yù)〔2020〕10號(hào)）、《云南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈云南省項(xiàng)目支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理辦法〉的通知》（云財(cái)績(jī)〔2020〕11號(hào)）的有關(guān)規(guī)定和要求，本著客觀、公正、公平的原則，楚雄大地會(huì)計(jì)師事務(wù)所受姚安縣財(cái)政局委托對(duì)姚安縣2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金項(xiàng)目支出情況開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)工作，評(píng)價(jià)情況如下：

基本情況

（一）項(xiàng)目單位基本情況

姚安縣醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱縣醫(yī)療保障局）是姚安縣人民政府工作部門(mén)，為正科級(jí)全額撥款行政單位。2020年縣醫(yī)療保障局核定行政編制22人，實(shí)有在職在編行政人員21人。縣醫(yī)療保障局內(nèi)設(shè)辦公室、規(guī)劃財(cái)務(wù)和基金監(jiān)督股、待遇保障和醫(yī)藥價(jià)格管理股三個(gè)股室。

縣醫(yī)療保障局主要職責(zé)是:

1、組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度政策。

2、強(qiáng)化醫(yī)療保障基金管理，落實(shí)醫(yī)療保障基金監(jiān)督的管理辦法，建立健全醫(yī)療保障基金管理制度和安全防控機(jī)制，確保醫(yī)療保障基金的安全，推進(jìn)醫(yī)療保障基金支付方式改革。

3、組織實(shí)施醫(yī)療保障籌資和待遇政策。

4、監(jiān)督實(shí)施藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策，推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)；監(jiān)督管理醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)政策；推動(dòng)建立市場(chǎng)主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，建立價(jià)格信息監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議和支付管理辦法并組織實(shí)施，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度；監(jiān)督管理納入醫(yī)保支出范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

5、負(fù)責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理、公共服務(wù)體系和信息化建設(shè)；落實(shí)異地就醫(yī)管理相關(guān)政策；落實(shí)醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度。  

（二）項(xiàng)目設(shè)立背景及立項(xiàng)依據(jù)

2016年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出明確要求。這一舉措涉及人民群眾切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)，對(duì)于縮小城鄉(xiāng)差距、保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇意義重大。

1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)補(bǔ)貼

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助資金組成。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號(hào)），2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，達(dá)到每人每年不低于550元。由于個(gè)人繳費(fèi)一般提前在上年開(kāi)始征繳，實(shí)際歸屬于2020年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人250元。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金，中央和云南省按照8：2比例分擔(dān)，對(duì)于云南省承擔(dān)部分實(shí)行省級(jí)與各地財(cái)政分檔分擔(dān)，其中楚雄州屬于第二檔，省級(jí)分擔(dān)70%，楚雄州承擔(dān)30%。根據(jù)楚雄州人民政府《關(guān)于印發(fā)楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（楚政規(guī)[2019]1號(hào)文），姚安縣作為三類(lèi)縣，與州級(jí)各承擔(dān)50%。因此，實(shí)際財(cái)政補(bǔ)貼各級(jí)承擔(dān)比例分別為：中央80%、省級(jí)14%、州級(jí)3%、縣級(jí)3%。

2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，依照楚政規(guī)[2019]1號(hào)文的規(guī)定享有門(mén)診醫(yī)療待遇（含普通門(mén)診醫(yī)療待遇、慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇、特殊疾病門(mén)診醫(yī)療待遇）、住院醫(yī)療待遇、生育分娩醫(yī)療待遇及大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。

（三）直達(dá)資金項(xiàng)目補(bǔ)助情況

姚安縣財(cái)政局 2020 年下達(dá)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中央及省級(jí)補(bǔ)助直達(dá)資金1,825.37萬(wàn)元。具體情況見(jiàn)下表1。

表1  2020年姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)直達(dá)資金到位明細(xì)表

（四）2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)幫扶政策

2020年建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政按人均180元補(bǔ)助；特困人員（五保戶、孤兒、城市三無(wú)人員）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按人均250元補(bǔ)助；非建檔立卡貧困人口農(nóng)村獨(dú)生子女戶等補(bǔ)助由衛(wèi)生健康部門(mén)補(bǔ)助。

（五）項(xiàng)目實(shí)施情況分析

1、參保籌資情況

2020年姚安縣城鄉(xiāng)居民應(yīng)參保人數(shù)193486人，2020年1-10月實(shí)際參保人數(shù)187292人，參保率96.8%,建檔立卡貧困人口參保率達(dá)100%。

2、項(xiàng)目資金到位情況

2020年1-10月城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入總額為14,242.36萬(wàn)元，按來(lái)源分為：居民個(gè)人繳費(fèi)收入3,770.16萬(wàn)元，政府補(bǔ)助收入總計(jì)10,448.69萬(wàn)元（其中中央財(cái)政補(bǔ)助收入8,513.37萬(wàn)元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入1,361.00萬(wàn)元，州級(jí)財(cái)政配套補(bǔ)助收入294.00萬(wàn)元，縣級(jí)財(cái)政配套補(bǔ)助收入280.32萬(wàn)元）,利息收入23.51萬(wàn)元。

2020年下達(dá)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金中1,825.37萬(wàn)元為直達(dá)資金，其中464.37萬(wàn)元為中央補(bǔ)助資金、1,361.00萬(wàn)元為省級(jí)補(bǔ)助資金。

3、項(xiàng)目資金使用情況

2020年1-10月姚安縣居民醫(yī)保基本醫(yī)療基金補(bǔ)償947345人次，基金支出12,204.36萬(wàn)元。 其中：住院補(bǔ)償支出31453人次，基金支出10,132.30萬(wàn)元；特殊門(mén)診補(bǔ)償30921人次，基金支出322.77萬(wàn)元；普通門(mén)診補(bǔ)助補(bǔ)償884971人次，基金支出1,749.29萬(wàn)元。

4、項(xiàng)目資金管理情況

（1）姚安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照社會(huì)保險(xiǎn)基金相關(guān)規(guī)定管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行收支兩條線管理，獨(dú)立核算，專(zhuān)款專(zhuān)用。

（2）按照《姚安縣醫(yī)保基金內(nèi)控管理制度》的規(guī)定，姚安縣醫(yī)療保障局不斷完善對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度及規(guī)范流程，按季度對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行檢查督導(dǎo)，幫助分析、查找、解決存在的困難和問(wèn)題。

（3）為打擊欺詐騙保行為，姚安縣醫(yī)療保障局和姚安縣衛(wèi)生健康局印發(fā)了關(guān)于開(kāi)展姚安縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案，制定了工作目標(biāo)、工作原則，主要對(duì)不合理收費(fèi)、串換項(xiàng)目（藥品）、不規(guī)范診療、虛構(gòu)服務(wù)等方面進(jìn)行查處。

（六）項(xiàng)目績(jī)效總目標(biāo)

1、鞏固參保率；

2、逐步提高保障水平；

3、確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利實(shí)施，切實(shí)提高醫(yī)療保障水平；

4、確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行。

項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)的主要依據(jù)、原則、方法和過(guò)程

（一）評(píng)價(jià)主要依據(jù)

1、《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)<項(xiàng)目支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理辦法>的通知》（財(cái)預(yù)〔2020〕10號(hào)）；

2、《云南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈云南省項(xiàng)目支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理辦法〉的通知》（云財(cái)績(jī)〔2020〕11號(hào)）；

3、姚安縣財(cái)政局轉(zhuǎn)發(fā)《楚雄州財(cái)政局轉(zhuǎn)發(fā)<云南省財(cái)政廳關(guān)于加強(qiáng)直達(dá)資金績(jī)效管理的通知>的通知》的通知（姚財(cái)監(jiān)〔2020〕11號(hào)）；

4、楚雄州人民政府《關(guān)于印發(fā)楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（楚政規(guī)[2019] 1號(hào)文）；

5、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）；

6、會(huì)計(jì)師事務(wù)所財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)指引（會(huì)協(xié)〔2016〕10號(hào)）。

（二）評(píng)價(jià)原則

根據(jù)相關(guān)要求，本次績(jī)效評(píng)價(jià)遵循以下原則：

科學(xué)公正。績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用科學(xué)合理的方法，按照規(guī)范的程序，對(duì)項(xiàng)目績(jī)效進(jìn)行客觀、公正地反映。

統(tǒng)籌兼顧。單位自評(píng)和財(cái)政評(píng)價(jià)應(yīng)職責(zé)明確，各有側(cè)重，相互銜接。單位自評(píng)由項(xiàng)目單位自主實(shí)施，財(cái)政評(píng)價(jià)在單位自評(píng)的基礎(chǔ)上開(kāi)展。

激勵(lì)約束。績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與預(yù)算安排、政策調(diào)整、改進(jìn)管理實(shí)質(zhì)性掛鉤，體現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣和激勵(lì)相容導(dǎo)向，有效要安排、低效要壓減、無(wú)效要問(wèn)責(zé)。

公開(kāi)透明。績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)依法依規(guī)公開(kāi)，并自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。

（三）評(píng)價(jià)方法

本次績(jī)效評(píng)價(jià)根據(jù)《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)<項(xiàng)目支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理辦法>的通知》（財(cái)預(yù)〔2020〕10號(hào)）中確定的方法，主要采用比較法、因素分析法和公眾評(píng)判法。

1、比較法。是指將實(shí)施情況與績(jī)效目標(biāo)、歷史情況、不同部門(mén)和地區(qū)同類(lèi)支出情況進(jìn)行比較的方法。

2、因素分析法。是指綜合分析影響績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)、實(shí)施效果的內(nèi)外部因素的方法。

3、公眾評(píng)判法。是指通過(guò)專(zhuān)家評(píng)估、公眾問(wèn)卷及抽樣調(diào)查等方式進(jìn)行評(píng)判的方法。

（四）評(píng)價(jià)的主要過(guò)程

1、成立項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)工作小組，擬定評(píng)價(jià)工作方案。

2、收集、整理項(xiàng)目實(shí)施單位提供的相關(guān)基礎(chǔ)信息資料，制定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并下發(fā)項(xiàng)目實(shí)施單位。

3、項(xiàng)目實(shí)施涉及的姚安縣醫(yī)療保障局填報(bào)相關(guān)績(jī)效信息和撰寫(xiě)《自評(píng)報(bào)告》。

4、楚雄大地會(huì)計(jì)師事務(wù)所績(jī)效評(píng)價(jià)工作小組對(duì)被評(píng)價(jià)項(xiàng)目和項(xiàng)目實(shí)施單位進(jìn)行收集、核實(shí)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，針對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)抽查的相關(guān)要求進(jìn)行實(shí)地核查。

5、根據(jù)核查結(jié)果對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行逐項(xiàng)打分，撰寫(xiě)績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告（征求意見(jiàn)稿）。

6、將初步撰寫(xiě)的績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告（征求意見(jiàn)稿）報(bào)送委托方和項(xiàng)目單位，經(jīng)論證修改完善后提交正式績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告。

（五）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)體系由定性和定量指標(biāo)組成，主要包括4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，29項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

表2  姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

綜合評(píng)價(jià)情況及評(píng)價(jià)結(jié)論

（一）評(píng)價(jià)結(jié)果

運(yùn)用評(píng)價(jià)組設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)數(shù)據(jù)采集、訪談、滿意度調(diào)查等工作并綜合有關(guān)情況，評(píng)價(jià)組對(duì)2020年姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)綜合得分為93分，績(jī)效評(píng)價(jià)等級(jí)為優(yōu)。其中：項(xiàng)目決策類(lèi)指標(biāo)得分12分、過(guò)程類(lèi)指標(biāo)得分20分、產(chǎn)出類(lèi)指標(biāo)得分28分、效益類(lèi)指標(biāo)得分30分。綜合得分情況見(jiàn)表3。

表3  2020年姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金績(jī)效評(píng)價(jià)綜合得分表

*績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果采用綜合評(píng)分定級(jí)的方法，總分值為 100 分。績(jī)效評(píng)級(jí)分優(yōu)、良、中、差。評(píng)價(jià)得分高于 90 分（含）的，績(jī)效評(píng)級(jí)為優(yōu)；得分在 80 分（含）-90 分的，績(jī)效評(píng)級(jí)為良；得分在 60 分（含）-80 分的，績(jī)效評(píng)級(jí)為中；得分小于 60 分的為差。

（二）評(píng)價(jià)結(jié)論

基于評(píng)價(jià)結(jié)果，可以得出以下評(píng)價(jià)結(jié)論：2020年姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)直達(dá)資金共計(jì)1,825.37萬(wàn)元，該項(xiàng)目得到了有效的執(zhí)行，較好地推進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，維護(hù)了城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障權(quán)益，促進(jìn)了城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展。

績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)分析

（一）項(xiàng)目決策（分值12分，評(píng)價(jià)得分12分）

1、項(xiàng)目立項(xiàng):分值4分，評(píng)價(jià)得分4分。

該項(xiàng)目的立項(xiàng)與國(guó)家法律法規(guī)和政策性文件、姚安縣醫(yī)療保障局的職責(zé)密切相關(guān)，項(xiàng)目已按照規(guī)定的程序申請(qǐng)?jiān)O(shè)立；所提交的文件、材料符合相關(guān)要求。

2、績(jī)效目標(biāo):分值8分，評(píng)價(jià)得分8分。

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及查閱相關(guān)資料核實(shí)該項(xiàng)目設(shè)立了績(jī)效目標(biāo)，績(jī)效目標(biāo)設(shè)立合理、明確，績(jī)效目標(biāo)通過(guò)清晰、可衡量的指標(biāo)予以體現(xiàn)。

（二）項(xiàng)目過(guò)程（分值28分，評(píng)價(jià)得分22分）

1、資金管理：分值14分，評(píng)價(jià)得分12分。

（1）個(gè)人繳費(fèi)：2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為250元/人。通過(guò)核實(shí)有關(guān)資料，個(gè)人繳費(fèi)已按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)足額征繳；除新生兒、退伍軍人、大學(xué)畢業(yè)生等特殊人群外均已在6月25日前征繳到位。該指標(biāo)滿分 2 分，評(píng)價(jià)得分 2 分。

（2）各級(jí)財(cái)政資金到位率：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)有關(guān)資金下達(dá)文件、財(cái)務(wù)憑證等資料，至2020年10月31日止已收到各級(jí)財(cái)政部門(mén)補(bǔ)助資金10,448.69萬(wàn)元（含中央及省級(jí)直達(dá)資金1,825.37萬(wàn)元），資金到位率達(dá)100%。該指標(biāo)滿分 2 分，評(píng)價(jià)得分 2 分。

（3）特困及建檔立卡財(cái)政補(bǔ)貼到位率：至2020年10月30日止，民政、扶貧等部門(mén)對(duì)特困及建檔立卡人員的個(gè)人繳費(fèi)已按規(guī)定足額給予補(bǔ)貼。該指標(biāo)滿分 2 分，評(píng)價(jià)得分 2 分。

（4）直達(dá)資金到位及時(shí)性：姚安縣財(cái)政局 2020 年下達(dá)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中央及省級(jí)補(bǔ)助直達(dá)資金1,825.37萬(wàn)元，其中中央資金464.37萬(wàn)元、省級(jí)資金1,361.00萬(wàn)元。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)有關(guān)資金下達(dá)文件、財(cái)務(wù)憑證及臺(tái)賬報(bào)表等資料，中央及省級(jí)直達(dá)資金均已于 2020年7月份補(bǔ)助到位。該指標(biāo)滿分2分，評(píng)價(jià)得分 2分。

（5）資金使用：該指標(biāo)主要分析評(píng)價(jià)資金撥付是否規(guī)范，是否有完整的審批程序和手續(xù)；支出依據(jù)是否合規(guī)，有無(wú)虛列項(xiàng)目支出、截留擠占挪用資金、超標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)支的情況。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查閱資料，未發(fā)現(xiàn)資金支出存在依據(jù)不合規(guī)、虛列項(xiàng)目支出、截留擠占挪用資金、超標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)支的情況，但少量業(yè)務(wù)類(lèi)表格中簽字不全，違反了內(nèi)控制度的相關(guān)規(guī)定造成資金撥付不規(guī)范。該指標(biāo)滿分 4 分，評(píng)價(jià)得分3分。

（6）會(huì)計(jì)信息：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查閱資料，姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金2020年未按《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》核算收入及支出，核算不規(guī)范。該指標(biāo)滿分2分，評(píng)價(jià)得分1分。

2、組織實(shí)施：分值10分，評(píng)價(jià)得分8分。

（1）管理制度健全：姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要參照國(guó)家或省州制定的業(yè)務(wù)管理制度和基金管理相關(guān)制度，未結(jié)合自身實(shí)際制定操作流程及實(shí)施細(xì)則等。該指標(biāo)滿分3分，評(píng)價(jià)得分2分。

（2）政策宣傳發(fā)動(dòng)：姚安縣醫(yī)療保障局利用電視、廣播、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)、發(fā)放宣傳單等方式進(jìn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，本次評(píng)價(jià)期間提供有宣傳單及宣傳期間圖文資料。該指標(biāo)滿分2分，評(píng)價(jià)得分2分。

（3）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理：姚安縣醫(yī)療保障局已與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制；已對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷進(jìn)行抽查并記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)按規(guī)定給予處理。但未按《姚安縣醫(yī)療保障局工作規(guī)則（試行）》的規(guī)定定期對(duì)社會(huì)公開(kāi)對(duì)違法行為的處罰措施、處理情況、處罰依據(jù)等。該指標(biāo)滿分5分，評(píng)價(jià)得分4分。

3、基金監(jiān)督：分值4分，評(píng)價(jià)得分2分。

（1）打擊欺詐騙保：姚安縣醫(yī)療保障局2020年已根據(jù)楚雄州醫(yī)療保障局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)開(kāi)展打擊欺詐騙保分類(lèi)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)的通知》要求及時(shí)成立專(zhuān)項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)全縣九個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了打擊欺詐騙保分類(lèi)專(zhuān)項(xiàng)檢查。該指標(biāo)滿分2分，評(píng)價(jià)得分2分。

（2）基金監(jiān)督制度及管理：由于姚安縣醫(yī)療保障局為2019年3月新成立的單位，未單獨(dú)制定資金監(jiān)督相關(guān)制度，姚安縣醫(yī)療保障局也未定期對(duì)本單位各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行抽查。該指標(biāo)滿分2分，評(píng)價(jià)得分0分。

（三）項(xiàng)目產(chǎn)出（分值28分，評(píng)價(jià)得分28分）

1、目標(biāo)完成情況：分值22分，評(píng)價(jià)得分22分。

（1）參保人數(shù)：至10月底實(shí)際參保人數(shù)187292，完成任務(wù)數(shù)的96.80%。該指標(biāo)滿分3分，評(píng)價(jià)得分3分。

（2）貧困人口參保人數(shù)：建檔立卡貧困人口財(cái)政補(bǔ)助繳費(fèi)人數(shù)24722人，參保率達(dá)100%。該指標(biāo)滿分3分，評(píng)價(jià)得分3分。

（3）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)后，中央、省、州、縣財(cái)政分別給予相應(yīng)的繳費(fèi)補(bǔ)貼，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)≥550元。該指標(biāo)滿分3分，評(píng)價(jià)得分3分。

（4）財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)比值：目前財(cái)政補(bǔ)助為550元、個(gè)人繳費(fèi)250元，財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)比值2.2，符合≤2.4的要求。該指標(biāo)滿分3分，評(píng)價(jià)得分3分。

（5）重復(fù)參保：姚安縣采取將居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工比對(duì)的方式以避免職工和居民重復(fù)參保，重復(fù)參保人數(shù)為0。該指標(biāo)滿分4分，評(píng)價(jià)得分4分。

（6）虛報(bào)參保人數(shù) ：2020年未發(fā)現(xiàn)虛報(bào)參保人數(shù)。該指標(biāo)滿分3分，評(píng)價(jià)得分3分。

（7）參保人政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例 ：參保人政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例≥73.2%。該指標(biāo)滿分3分，評(píng)價(jià)得分3分。

2、優(yōu)惠政策落實(shí)：分值6分，評(píng)價(jià)得分6分。

（1）建檔立卡幫扶政策落實(shí)情況：姚安縣已按照精準(zhǔn)扶貧實(shí)施方案足額落實(shí)了貧困戶的醫(yī)保待遇保障問(wèn)題，2020年建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政按人均180元補(bǔ)助，涉及24722人。該指標(biāo)滿分3分，評(píng)價(jià)得分3分。

（2）居民醫(yī)保政策覆蓋率：姚安縣農(nóng)村、城鎮(zhèn)居民均都可參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、享受基本的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，政策覆蓋率達(dá)100%。該指標(biāo)滿分3分，評(píng)價(jià)得分3分。

（四）項(xiàng)目效益（分值32分，評(píng)價(jià)得分31分）

1、經(jīng)濟(jì)效益：分值8分，評(píng)價(jià)得分8分。

目標(biāo)值為90%以上待遇領(lǐng)取人被調(diào)查者認(rèn)為領(lǐng)取的醫(yī)療金能夠減輕其就醫(yī)負(fù)擔(dān)。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查，認(rèn)為能夠減輕其就醫(yī)負(fù)擔(dān)的調(diào)查人數(shù)超過(guò)90%，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該指標(biāo)得分8分。

2、社會(huì)效益：分值8分，評(píng)價(jià)得分7分。

（1）城鄉(xiāng)居民參保報(bào)銷(xiāo)待遇：根據(jù)了解的情況，姚安縣2020年居民醫(yī)保參保報(bào)銷(xiāo)待遇已超過(guò)2019年的居民醫(yī)保參保報(bào)銷(xiāo)待遇。該指標(biāo)滿分2分，評(píng)價(jià)得分2分。

（2）參保人群基本醫(yī)療保障覆蓋面、政策知曉面：主要考核醫(yī)保政策實(shí)施過(guò)程中參保人群的覆蓋面及政策知曉程度，用以反映受益水平是否增加，貧困人口的政策傾斜、醫(yī)保基金的報(bào)銷(xiāo)比例、大病保險(xiǎn)封頂金額、門(mén)診大額疾病的相關(guān)政策以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支出等知曉程度如何。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)訪談及統(tǒng)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果，表示完全不了解政策的居民占25%左右。該指標(biāo)滿分3分，評(píng)價(jià)得分2分。

（3）構(gòu)建和諧社會(huì)：通過(guò)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇，減輕了居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，逐步解決了群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，促進(jìn)城鎮(zhèn)和農(nóng)村的和諧穩(wěn)定。該指標(biāo)滿分3分，評(píng)價(jià)得分3分。

3、受益人滿意度：分值8分，評(píng)價(jià)得分8分。

（1）對(duì)兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意度：本次評(píng)價(jià)共收回75份調(diào)查問(wèn)卷，滿意度達(dá)到90%以上。該指標(biāo)滿分4分，評(píng)價(jià)得分4分。

（2）對(duì)社保機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意度：通過(guò)統(tǒng)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，滿意度達(dá)到90%以上。該指標(biāo)滿分4分，評(píng)價(jià)得分4分。

4、可持續(xù)效益：分值8分，評(píng)價(jià)得分8分。

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷，90%以上的受訪居民均愿意繼續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，項(xiàng)目的可持續(xù)性較強(qiáng)。

存在的主要問(wèn)題及原因分析

（一）內(nèi)部控制制度建立不健全

姚安縣醫(yī)療保障局為2019年3月新成立的單位，主要參照國(guó)家或省州制定的業(yè)務(wù)管理制度和基金管理相關(guān)制度，未結(jié)合自身實(shí)際制定操作流程及實(shí)施細(xì)則等，內(nèi)部控制制度不健全。

（二）城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作難度較大

由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，外出打工流動(dòng)人口增多，給城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作帶來(lái)了一定的困難。

（三）政策宣傳發(fā)動(dòng)工作有待加強(qiáng)

本次滿意度問(wèn)卷調(diào)查得分情況反映出相關(guān)醫(yī)保政策宣傳力度有待加強(qiáng)。城鄉(xiāng)居民對(duì)貧困人口的政策傾斜、醫(yī)保基金的報(bào)銷(xiāo)比例、大病保險(xiǎn)封頂金額、門(mén)診大額疾病的相關(guān)政策以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支出等知曉程度較低。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍綜合素質(zhì)有待提升

由于縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)編制少、實(shí)有工作人員少，且工作人員業(yè)務(wù)水平和政策了解程度有差異，不利于工作的有效開(kāi)展。特別是稽核人員不足，且部分人員缺乏醫(yī)保基金稽核專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，難以保證醫(yī)保基金稽核的專(zhuān)業(yè)力度。

（五）監(jiān)管難度大、醫(yī)保基金運(yùn)行存在風(fēng)險(xiǎn)

1、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了片面的追求醫(yī)院收入，逐利現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，過(guò)度診療時(shí)有發(fā)生，主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)，增加了醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，影響了醫(yī)保基金的使用效益。

2、運(yùn)用現(xiàn)代信息手段如大數(shù)據(jù)分析醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)督還不到位，防范欺詐騙保、確保基金安全，存在取證難、執(zhí)法難的問(wèn)題致醫(yī)保基金監(jiān)管難度大。

有關(guān)建議

（一）結(jié)合自身實(shí)際情況完善內(nèi)部控制制度

建議姚安縣醫(yī)療保障局嚴(yán)格參照《云南省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定結(jié)合自身實(shí)際情況完善內(nèi)部控制制度。

（二）加大項(xiàng)目宣傳力度，提高群眾知曉度

通過(guò)多形式多渠道、全方位地開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，引導(dǎo)社會(huì)輿論、營(yíng)造良好氛圍，繼續(xù)擴(kuò)大參保覆蓋面，逐步提高居民醫(yī)療保障水平。

（三）增加人員編制，穩(wěn)定工作隊(duì)伍

在現(xiàn)有人員的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加人員編制，強(qiáng)化在編人員業(yè)務(wù)崗位的穩(wěn)定性和持續(xù)性，加強(qiáng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員培訓(xùn)，促進(jìn)工作穩(wěn)定有效開(kāi)展。

（四）加強(qiáng)基金監(jiān)管以保證基金安全

繼續(xù)貫徹落實(shí)《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》《楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)基金反欺詐暫行辦法》，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理，加大常規(guī)檢查和突擊檢查頻次，突出重點(diǎn)，持續(xù)打擊欺詐騙保行為。加大醫(yī)療保險(xiǎn)稽核力度，加強(qiáng)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的日常考核監(jiān)督管理、誠(chéng)信等級(jí)管理、社會(huì)輿論監(jiān)督及業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，努力提升“兩定”機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)能力。

其他需要說(shuō)明的問(wèn)題

本評(píng)價(jià)結(jié)果依據(jù)姚安縣醫(yī)療保障局提供的各項(xiàng)基礎(chǔ)資料，運(yùn)用規(guī)定的評(píng)價(jià)方法得出，評(píng)價(jià)工作組保證本次評(píng)價(jià)工作全過(guò)程的公正和公平，各項(xiàng)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)資料的真實(shí)性與完整性由姚安縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。未經(jīng)評(píng)價(jià)組織機(jī)構(gòu)同意，任何單位和個(gè)人不得將本評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)外公布。

評(píng)價(jià)單位工作組人員簽字

工作組人員簽字：

楚雄大地會(huì)計(jì)師事務(wù)所法定代表人：

附件（以下附件未提供）

1、項(xiàng)目支出績(jī)效自評(píng)表

2、姚安縣2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金績(jī)效評(píng)價(jià)表

3、姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金績(jī)效評(píng)價(jià)滿意度調(diào)查問(wèn)卷及統(tǒng)計(jì)結(jié)果

4、楚雄大地會(huì)計(jì)師事務(wù)所營(yíng)業(yè)執(zhí)照及執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件