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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直各部門：

《姚安縣優(yōu)撫對象醫(yī)療補助“一站式”費用結(jié)算實施方案》已經(jīng)第十八屆縣人民政府20次常務會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

姚安縣人民政府辦公室

2023年9月8日

（此件公開發(fā)布）

姚安縣優(yōu)撫對象醫(yī)療補助“一站式”

費用結(jié)算實施方案

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國退役軍人保障法》《軍人撫恤優(yōu)待條例》《殘疾退役軍人醫(yī)療保障辦法》《優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》《云南省財政廳  云南省退役軍人事務廳  云南省醫(yī)療保障局關于印發(fā)云南省退役士兵安置補助經(jīng)費管理辦法等3個辦法的通知》《云南省退役軍人事務廳  云南省財政廳  云南省衛(wèi)生健康委員會  云南省醫(yī)療保障局關于印發(fā)云南省優(yōu)撫對象醫(yī)療補助“一站式”費用結(jié)算辦法（試行）的通知》（云退役發(fā)〔2023〕8號）文件等有關規(guī)定，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，堅持待遇與貢獻匹配、普惠與優(yōu)待疊加原則，按照“資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步、方便快捷”的工作要求，積極建設全省優(yōu)撫對象醫(yī)療補助“一站式”費用結(jié)算信息平臺（“結(jié)算平臺”），減輕優(yōu)撫對象醫(yī)療費用墊付壓力，切實提升優(yōu)撫對象獲得感、幸福感和滿意度。

二、適用對象

本方案適用具有姚安縣戶籍，參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，且具備下列條件之一的人員：

（一）殘疾退役軍人；

（二）在鄉(xiāng)復員軍人；

（三）帶病回鄉(xiāng)退役軍人；

（四）在農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役軍人（“兩參”人員）；

（五）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬（“三屬”）；

（六）60周歲（含）以上農(nóng)村籍退役士兵、部分烈士子女、傷殘民兵民工、未達到國家政策規(guī)定享受優(yōu)撫補助待遇的農(nóng)村籍退役士兵。

三、醫(yī)療補助保障

優(yōu)撫對象在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在出院時按基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療補助政策結(jié)算后，依托云南省醫(yī)療保障信息平臺將優(yōu)撫對象的住院醫(yī)療費用結(jié)算信息推送至結(jié)算平臺。結(jié)算平臺依據(jù)優(yōu)撫對象醫(yī)療補助政策自動計算補助待遇，經(jīng)縣退役軍人事務部門核對信息無誤后，按經(jīng)辦流程將優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金匯至該優(yōu)撫對象的銀行賬戶。

優(yōu)撫對象在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付部分，按以下方式給予補助：

（一）一級至六級殘疾退役軍人在辦理醫(yī)療費用結(jié)算時，對醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用給予100%補助，年度累計補助最高金額不超過2萬元；

（二）“三屬”、在鄉(xiāng)復員軍人在辦理醫(yī)療費用結(jié)算時，對醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用給予85%補助，年度累計補助最高金額不超過1.5萬元；

（三）“七級至十級傷殘軍人（在鄉(xiāng)）在辦理醫(yī)療費用結(jié)算時，對醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用給予85%補助，年度累計補助最高金額不超過1萬元；

（四）帶病回鄉(xiāng)退役軍人、“兩參”人員，傷殘民兵民工在辦理醫(yī)療費用結(jié)算時，對醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用給予70%補助，年度累計補助最高金額不超過1萬元；

（五）60周歲（含）以上農(nóng)村籍退役士兵、部分烈士子女在辦理醫(yī)療費用結(jié)算時，扣除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定報銷數(shù)額外剩余個人自付金額單次住院超過3000元部分，按60%給予補助，當年補助金額累計不超過1萬元；

（六）未達到國家政策規(guī)定享受優(yōu)撫補助待遇的農(nóng)村籍退役士兵住院發(fā)生的費用，扣除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定報銷數(shù)額外剩余個人自付金額單次住院超過3000元部分，按50%給予補助，當年補助金額累計不超過1萬元。

具有雙重或多重身份的優(yōu)撫對象，按就高原則享受較高一款醫(yī)療補助待遇。

四、不予補助范圍

優(yōu)撫對象有下列情形之一的，不予享受醫(yī)療補助待遇：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）因打架斗毆、違法犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等個人行為不當產(chǎn)生的醫(yī)療費用；

（六）交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故已有賠付的；

（七）施行美容及整容整形、保健等不符合基本醫(yī)保支付范圍的費用；

（八）法律法規(guī)規(guī)定或政府認定的其他不能享受補助的醫(yī)療費用；

（九）醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。

五、定點醫(yī)療機構(gòu)的確定

優(yōu)撫對象醫(yī)療補助“一站式”費用結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)與城鄉(xiāng)醫(yī)保的定點醫(yī)療機構(gòu)一致。

六、費用結(jié)算程序

（一）“一站式”補助程序

1．退役軍人事務部門將醫(yī)療補助對象名單提交定點醫(yī)療機構(gòu)，作為定點醫(yī)療機構(gòu)核實補助對象身份的依據(jù)。

2．符合優(yōu)撫對象醫(yī)療補助條件的對象患病就診時，向定點醫(yī)療機構(gòu)出示本人身份證、重點優(yōu)撫對象撫恤補助領取證等證明材料，定點醫(yī)療機構(gòu)按照退役軍人事務部門提供的名單審核確認其身份。

3．在開展治療的同時，及時向退役軍人事務部門發(fā)出就診通知書，退役軍人事務部門審核確認后向定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出醫(yī)療補助通知，明確其補助比例、補助金額等相關內(nèi)容。

4．補助對象結(jié)賬時，扣除城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險報銷費用和大病保險后，定點醫(yī)療機構(gòu)按照退役軍人事務部門回復的醫(yī)療補助通知中所明確的補助比例、補助金額等相關內(nèi)容，計算出該補助對象應該享受的補助金額。

5．補助對象支付城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險報銷和大病保險、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助后個人自付部分金額。

6．退役軍人事務部門定期與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付醫(yī)療補助金額，縣退役軍人事務局與定點醫(yī)院實行按季度結(jié)算。

（二）普通補助程序

因特殊病例或其它原因不能在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)治的，在治療結(jié)束后持出院證、醫(yī)院發(fā)票、醫(yī)保報銷單據(jù)（原件）到縣退役軍人服務中心辦理，填報醫(yī)療補助審批表及提供相關材料，按季度報縣退役軍人事務局審批。

七、補助資金來源

殘疾退役軍人、在鄉(xiāng)復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退役軍人、“兩參”人員、“三屬”醫(yī)療補助費用由中央、省級承擔（不足部分由縣級財政補充承擔）；60周歲（含）以上農(nóng)村籍退役士兵、部分烈士子女、傷殘民兵民工、未達到國家政策規(guī)定享受優(yōu)撫補助待遇的農(nóng)村籍退役士兵補助費用由縣級財政承擔。

八、部門職責

優(yōu)撫對象醫(yī)療補助“一站式”費用結(jié)算工作由退役軍人事務、財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門管理并組織實施，各部門應密切配合，切實履行各自職責。

（一）退役軍人事務部門負責優(yōu)撫對象醫(yī)療補助“一站式”費用結(jié)算信息平臺建設，嚴格做好優(yōu)撫對象的審核工作，組織發(fā)放優(yōu)撫對象醫(yī)療補助，會同有關部門做好基本醫(yī)療保險參保人優(yōu)撫對象標識、信息共享和醫(yī)療補助結(jié)算工作，協(xié)調(diào)有關部門研究處理醫(yī)療保障工作中遇到的具體問題。

（二）財政部門負責籌集和及時下達優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金，并會同有關部門加強資金監(jiān)管和監(jiān)督檢查。

（三）衛(wèi)生健康部門負責組織醫(yī)療機構(gòu)為優(yōu)撫對象提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務，提高服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；根據(jù)結(jié)算系統(tǒng)要求，支持、鼓勵和引導醫(yī)療機構(gòu)制定相關優(yōu)待政策，落實優(yōu)待措施，完善醫(yī)療結(jié)算票據(jù)內(nèi)容。

（四）醫(yī)療保障部門負責配合退役軍人事務部門做好優(yōu)撫對象醫(yī)療補助結(jié)算平臺建設以及提供醫(yī)保優(yōu)撫對象住院費用醫(yī)保結(jié)算信息實時查詢接口，將符合條件的優(yōu)撫對象納入醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，做好已參保優(yōu)撫對象的醫(yī)療保障管理服務工作，指導、督促定點醫(yī)療機構(gòu)設立優(yōu)撫對象的醫(yī)療“一站式”即時結(jié)算窗口，切實開展好即時結(jié)算工作。

（五）審計、紀檢監(jiān)察部門負責對優(yōu)撫對象的醫(yī)療補助資金使用情況進行審計監(jiān)督。

（六）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負責組織轄區(qū)優(yōu)撫對象的醫(yī)療補助對象的審核及日常申報（新增、死亡優(yōu)撫對象）。

九、監(jiān)督管理

（一）建立健全優(yōu)撫對象醫(yī)療補助工作的民主監(jiān)督機制，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、定點醫(yī)療機構(gòu)、縣退役軍人事務局要及時將醫(yī)療補助對象姓名、補助標準、補助金額等向社會公布，接受群眾和社會監(jiān)督，做到政策公開、資金公開、保障對象公開，接受社會和群眾的監(jiān)督。

（二）對騙取醫(yī)療補助資金的單位和個人，由縣退役軍人事務局和所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)如數(shù)追回款項，并取消個人當年內(nèi)享受醫(yī)療補助的資格。

（三）醫(yī)療補助“一站式”即時結(jié)算工作經(jīng)辦機構(gòu)及經(jīng)辦人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員，必須嚴格遵守相關規(guī)章制度，有違法違規(guī)行為的按有關規(guī)定處理。

（四）優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金的使用情況接受縣審計局和縣紀委縣監(jiān)委的審計和巡察監(jiān)督，杜絕擠占挪用等現(xiàn)象，確保專款專用。

（五）對明知當事人不符合享受醫(yī)療補助條件而為其辦理補助或其他違紀、違規(guī)、違法行為的人員，按照規(guī)定實行行政問責，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責任。

十、執(zhí)行時間

（一）本方案由縣退役軍人事務局、縣財政局、縣衛(wèi)生健康局、縣醫(yī)保局等相關部門負責解釋。

（二）本實施方案從發(fā)布之日起執(zhí)行。

附件：姚安縣優(yōu)撫對象醫(yī)療補助標準

附件

姚安縣優(yōu)撫對象醫(yī)療補助標準